急性肠道传染病营养治疗.

急性肠道传染病营养治疗内容提要肠道传染病概述分疾病简介代谢特点营养治疗1234肠道传染病概述据WHO的资料报道，亚、非、拉地区5岁以下儿童每年因肠道传染病死亡者约500万以上，发病约7.5-10亿人次。以20世纪90年代后的最近10余年全国甲、乙类传染病的发病数来分析，肠道传染病每年都名列榜首[1]。1.魏承毓.我国肠道传染病的基本状况与防制对策,中国公共卫生,2004,20(1):126-127.肠道传染病是全球性重要公共卫生问题之一我国肠道传染病流行病学概况肠道传染病报告我国常规报告和管理的肠道传染病甲类传染病：霍乱乙类传染病：伤寒、副伤寒、痢疾丙类传染病：其他感染性腹泻（除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的由微生物引起的腹泻）肠道传染病流行病学特点传染源：主要为病人和带菌者传播途径：主要通过水、食物、日常生活接触和苍蝇媒介等传播人群易感性：普遍易感季节性：具有明显季节性，细菌性肠道传染病每年的5-10月为流行季节，高峰在7-8月间一、霍乱病原体：霍乱弧菌O1群、O139群传染源：病人和带菌者传播途径：经水、食物、苍蝇及日常生活接触而传播易感人群：普遍易感，病后可获得一定免疫力，但再感染的可能性也存在霍乱弧菌临床表现潜伏期：1-3日，短者3-6小时，长者7日临床经过分三期：•泻吐期：无痛性腹泻，大便始为黄稀便，迅速成为米泔水•脱水期：严重吐泻引起水电解质丧失，出现脱水和周围循环衰竭•恢复期：脱水纠正后，吐泻症状消失，尿量增加，体温回升实验室检查便常规：稀水样便，无脓血，可见少许红白细胞粪便检查：•大便悬滴动力、制动试验•涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列细菌学检查：•细菌培养：粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌•腹泻患者日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌•粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性•粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性诊断原则根据患者的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。流行病学史：生活在霍乱流行区、或5天内到过霍乱流行区或发病前5天内有饮用生水或进食海产品或其他不洁食物和饮料史与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史治疗一般治疗：按甲类传染病隔离。症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量抗菌药物：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为３天。多西环素200mgBid；环丙沙星0.5gBid；诺氟沙星0.2gBid二、伤寒与副伤寒伤寒是由伤寒杆菌感染引起的急性肠道传染病副伤寒是由副伤寒杆菌甲、乙或丙感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗等方面与伤寒基本相同临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔伤寒杆菌流行病学史传染源：病人和慢性带菌者传播途径•直接消化道传播：病菌随病人或带菌者的粪便排出，污染水和食物•间接消化道传播：经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物传播人群易感性•普遍易感，病后获得持久免疫力实验室检查血常规：白细胞减少，嗜酸细胞减少或消失细菌培养•血培养：第1-2周，阳性率最高•骨髓培养：阳性率高，持续时间长•尿便培养：第3-4周，阳性率最高肥达反应•O抗体≥1:80，H或其他鞭毛抗体≥1:160•抗体滴度4倍增高者更有意义诊断原则流行病学史：•发病30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区•有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史•有喝生水等不良卫生习惯临床特征•不明原因持续高热•特殊中毒面容实验室检查•嗜酸细胞减少或消失，白细胞计数正常或减少•肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1:80，“H”抗体凝集效价≥1:160治疗隔离与休息：病人体温正常15天或隔5天大便培养一次，连续2次阴性解除隔离，密切接触者观察23天饮食与护理：进易消化少纤维营养丰富饮食,须循序渐进,否则可诱发肠出血,肠穿孔对症处理：发热:物理降温为主便秘:灌肠,开塞露等,禁用泻药毒血症明显可予地塞米松2-4mg/d,1-3d三、细菌性痢疾细菌性痢疾：由志贺菌属细菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变，是夏秋季常见的急性肠道传染病痢疾杆菌：肠杆菌科、志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛流行病学传染源：病人和带菌者传播途径：粪-口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播人群易感性：普遍易感流行特征：全年散发，以夏秋季多见临床表现潜伏期：1～3天（数小时至7天）急性普通型（典型）菌痢：起病急，畏寒、高热，腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，继而呈粘液或粘液脓血便，每日排便数十次，伴里急后重。左下腹压痛明显。急性轻型（非典型）菌痢：症状轻，可仅有腹泻、稀便。急性中毒型菌痢：多见于2～7岁健壮儿童，起病急骤，发展迅速，病情危重，病死率高。分为休克型、脑型、混合型三种临床类型临床表现慢性菌痢：病情迁延不愈超过2个月以上，多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵抗力下降有关。分为三型：急性发作型迁延型隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出病菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变实验室检查粪便常规检查：白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞病原学检查：粪便培养志贺菌阳性诊断原则流行病学资料：病前一周内有不洁饮食或与菌痢患者接触史临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状结肠镜检查治疗一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液病原治疗：根据病情，可选择一种或两种抗菌药•喹诺酮类•头孢菌素•氨基糖甙类•磺胺类四、感染性腹泻各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病感染性腹泻病原体病原体细菌•肠致泻性大肠杆菌：•空肠弯曲菌•沙门菌•弧菌病毒•病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等•目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒流行病学资料一年四季均可发病，一般夏秋季多发有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠杆菌（EPEC）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行临床表现腹泻，大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便,亦可为粘液便、脓血便可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克实验室检查粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、白细胞，也可仅有少量或无细胞病原学检查：粪便中可检出肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体治疗原则一般及对症治疗：继续饮食，积极补液，对症支持，尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗小结肠道传染病具有明显的季节分布和人群分布的特点。肠道传染病共同临床特点：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等胃肠道症状，或伴有发热、头痛、肢体疼痛、全身中毒症状，若治疗不及时，可引起严重的并发症，甚至导致死亡。急性肠道传染病--代谢特点急性肠道传染病表现•由肠蠕动功能失调、消化吸收功能障碍引起的恶心呕吐、腹泻等•水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等营养不良状况急性肠道传染病--代谢特点能量•多伴有发热，机体处于高代谢状态•有效摄入减少，呕吐、腹泻等影响营养物质的吸收，致能量代谢障碍急性肠道传染病--代谢特点水、电解质•呕吐、腹泻，体液和离子大量丢失，出现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调•脱水、低钠血症、低钾血症•代谢性酸中毒•低血容量性休克，严重者危及生命急性肠道传染病--代谢特点蛋白质•有效摄入不足：呕吐、腹泻致摄入减少，肠道黏膜损伤又影响吸收•负氮平衡：肠道黏膜修复需要大量蛋白质，补充蛋白质不足急性肠道传染病--代谢特点脂肪•必需脂肪酸缺乏：摄入脂肪会刺激肠道，加剧腹泻症状，故脂肪摄入不足•脂溶性维生素缺乏急性肠道传染病--代谢特点碳水化合物•足量的碳水化合物可减少蛋白质分解供能，减轻负氮平衡，防止代谢性酸中毒的发生维生素•摄入量不足：有效摄入量减少•丢失量增加：恶心呕吐、腹泻所致，尤其是水溶性维生素•维生素的缺乏：影响新陈代谢和组织修复急性肠道传染病--营养治疗营养治疗目的•预防或改善营养不良•恢复肠道功能、调节肠道免疫•减轻腹泻症状•纠正水、电解质紊乱急性肠道传染病--营养治疗1.重度失水或肠道症状严重者•应完全禁食•行肠外营养治疗（一般为3～5天）•口服等渗性补液•鼻饲：大量、快速补足液体急性肠道传染病--营养治疗2.中度失水或症状缓解者•EN+PN:以修复受损肠道，促进肠道功能恢复•肠内营养治疗:由清流质饮食向普通流质饮食、半流质饮食、软食依次过渡，由PN供给的能量逐渐减少直至终止•PN在7～10天左右终止，以免出现并发症急性肠道传染病--营养治疗3.轻度失水或恢复期者•注意膳食种类和结构的调整，以免加重肠道症状•由流质饮食向半流质饮食、软食、普食依次过渡急性肠道传染病--营养治疗4.能量供给•PN：按疾病状态下需要量供给，包括补液中葡萄糖提供的能量•EN与PN并用：能量供给由两种途径一起提供•EN:•能量供给量低于需要量，治疗初期避免大量进食刺激肠道，以及流质、半流质饮食的特点•随着饮食的逐渐过渡，能量可逐渐增至正常需要量急性肠道传染病--营养治疗5.PN配制•按RDA标准供给维生素和矿物质•低钾血症：血钾＜3.5mmol/L•尿量30ml/h，静脉或口服途径补钾（一般为3g/L）•尿量500ml/h，可增至10～12g/d急性肠道传染病--营养治疗6.谷氨酰胺•经PN或EN途径补充，0.3～0.4g/(kg·d)•保护肠黏膜正常形态与功能，调节肠道免疫功能•防治肠道菌群易位、脓毒血症、内毒素血症等急性肠道传染病--营养治疗7.代谢性酸中毒•增加果汁、菜汁的摄入量，以调节体液的pH值8.•控制脂肪和膳食纤维的摄入量•普食应细软、易咀嚼、易消化急性肠道传染病--营养实施1.宜用食物细软、易消化的食物。2.忌（少）用食物①浓稠的汤、汁；②油腻食物；③生冷、干硬、有刺激性的食物；④高膳食纤维食物；⑤乳糖不耐受症者忌用牛乳。THANKS