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急性肺栓塞的护理重点掌握内容•1、接诊时的评估•2、静脉溶栓的护理基本概念•肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。•肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，占PE的绝大多数。通常所称的PE即指PTE。•肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：是PE后因血流阻断而引起的肺组织出血和坏死。常见栓子是深静脉血栓。VTE的危险因素血流淤滞血液高凝血管内膜损伤病理生理学发展与演变血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔栓塞部位–多发多于单发,双侧多于单侧–下肺多于上肺，右侧多于左侧常见诱因•1、下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动，手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入诊治等）；•2、慢性心肺疾病；•3、恶性肿瘤；•4、肥胖症；•5、血液病；•6、妊娠及口服避孕药等。特点•高发病率•高病死率•高致残率•“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率主要临床表现•症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性–呼吸困难及气促（80%－90%）–胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）–晕厥（11%－20%）–烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）–咯血（11%－30％）–咳嗽（20%－37％）–心悸（10%—18％）临床征象•疑诊PTE者，注意其深静脉血栓（DVT）的症状、体征–患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径皮尺测量双下肢的直径（大腿：距髌骨上缘15cm,小腿：距髌骨下缘10CM）–浅静脉扩张–皮肤色素沉着–行走后患肢易疲劳或肿胀加重实验室和其他检查：•1、动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。•2、血浆D-二聚体：对急性期诊断的敏感性达92%～100%，但特异性仅为40%～43%。急性发病时升高，若其含量低于500μg/L则有重要的排除诊断价值。•3、心电图：•4、超声心动图•5、胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。•6、CT肺动脉造影：是目前最常用的PTE确诊手段。治疗：•1、一般治疗：绝对卧床休息，吸氧、解痉、止痛，可采用氨茶碱、阿托平、吗啡、罂粟碱，以解除支气管和血管痉挛及止痛;如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等•2、抗凝治疗：•(1)肝素疗法•(2)维生素k拮抗剂：如新抗凝片;或双香豆素•(3)溶栓治疗：除非有溶栓禁忌，应争取溶栓治疗，如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原(rt-PA)•3、外科手术治疗：•(1)肺栓塞介入取栓术•(2)腔静脉阻断术•(3)导管抽吸静脉血栓术溶栓治疗绝对禁忌证：•活动性内出血•近期的自发性颅内出血溶栓治疗相对禁忌证：•控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)•大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)•2月内缺血性中风•10天内胃肠道出血•15天内严重外伤•1月内神经外科或眼科手术溶栓治疗•相对禁忌证：•近期心肺复苏•血小板100，000/mm3•妊娠•感染性心内膜炎•糖尿病出血性视网膜病变•肝、肾疾病•出血性疾病溶栓治疗•时间窗：通常在急性发病或复发后14天以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。•药物与方案：《指南（草案）》推荐溶栓方案:1、尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟随后以2200IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h2、链激酶负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。3、重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA50-l00mg持续静脉滴注2小时阿替普酶（rt-PA）•爱通立爱通立•适应症•1．急性心肌梗死-对于症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法•-对于症状发生6-12小时以内的诊断明确的患者，采取3小时给药法2．血流不稳定的急性大面积肺栓塞可能的情况下应借助客观手段明确诊断，如肺血管造影或非侵入性手段如肺扫描等。•尚无证据显示对与肺栓塞相关的死亡率和晚期发病率有积极作用。3．急性缺血性脑卒中必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发生后•的3小时内进行治疗。•推荐剂量为0.9毫克/公斤体重(最大剂量为90毫克)，总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。接诊时的评估•肺栓塞的临床表现和体征缺乏特异性，可根据临床表现，结合危险因素来预测病人发生肺栓塞的可能性。•目前国内外广泛采用，并被认为有效的预测肺栓塞评分标准是Wells评分和修正的Geneva（日内瓦）评分标准。急性肺栓塞的护理•一、急救处理立即启动院内绿色通道•1、绝对卧床休息，安置患者取半坐卧位；如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位。•2、予高流量吸氧•3、予心电、血压、血氧监护•4、建立静脉通道并完善相关检查，如有休克症状开通两条以上通道。•5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，有舌后坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气•6、心跳骤停者给胸外心脏按压等对症治疗。溶栓的护理•1、溶栓前应充分了解患者有无活动性内出血、自发性颅内出血、出血性疾病；•2、协助患者完成各种检查；•3、备好各种急救药品及器械；•4、溶栓药物要现配现用，安培要抽吸干净，计算剂量准确，溶栓药物不能与其它药物配伍，要单独使用一管静脉通路。•5、溶栓过程中密切观察病人有无口腔黏膜和牙龈出血、呕血、黑便或便血等消化道出血征象，有无注射部位渗血或血肿，避免不必要的肌肉注射和反复静脉穿刺，必须注射时应适当延长压迫时间，以免增加出血机会。•6、观察有无皮肤瘀斑、血丝痰或咯血、血尿等，注意患者的不适主诉，观察有无面色苍白、出汗、烦躁等腹腔内出血先兆。•7、指导病人勿挖鼻，选用软质牙刷，不用锋利的剃须刀。•8、给予清淡、易消化的饮食，细嚼慢咽，以免粗糙食物损伤消化遭粘膜，引起出血。•9、溶栓后，病人自觉症状渐渐减轻，均有下床活动的愿望，要加强病人的指导，让病人了解溶栓后必须绝对卧床2周，以防松动的栓子脱落，造成再栓塞；另外。双下肢不能用力及按摩。二、病情观察•1、严密监测患者的生命体征，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测，维持血氧饱和度在９０％以上。•2、观察患者症状的变化，如患者出现深呼吸时胸痛加重、呼吸困难、咳嗽、憋喘、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。•3、密切观察溶栓治疗后有无出血和再栓塞的发生，注意牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔等出血症状。尽量减少注射类侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和出血。•4、及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据•5、密切观察下肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。测量双下肢腿围，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视。三、心理护理•本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。•四、饮食护理•1、给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。•2、多补充纤维素，保持大便通畅，减少因用力排便、腹压增高造成下肢静脉回流受阻而导致的血栓再形成。••中医古代医籍中没有“肺栓塞”病名的记载，但根据肺栓塞胸痛、呼吸困难等临床表现的不同可将其纳入“胸痹”、“喘证”等范畴。辨证分型•瘀血内阻证•症候：胸痛，固定不移，入夜更甚，心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。•加减：若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以理气止痛。•痰浊壅塞证•症候：胸痛，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。•气阴两虚证•症候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，五心烦热，痰中带血，舌红少苔脉细数或结代。•阳气虚衰证•症候：胸闷气短，心悸，多汗，面色苍白，四肢厥冷，尿少，烦躁不安，唇甲紫绀，舌淡或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。