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急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一)目标。•1.在患者知情同意下,快速、准确地将患者转送至医院,首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的医院;•2.进行院前急救处理;•3.传递院前信息(包括心电图)给目标医院。(二)技术要点。•1.根据症状描述,就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急救要求的救护车;•2.指导患者自救,救护车尽快到达;•3.评估生命体征,施行现场急救;•4.到达后10分钟内完成心电图检查;•5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等;•6.对持续胸痛>15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服,如可能加服氯吡格雷300mg;•7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院;•8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院;•9.拨打医院专用电话,联系进行确认,转运患者至急诊科;•10.如条件允许,将患者直接送至导管室,续接流程五(救护车转运直达导管室流程);•11.完成患者及资料的交接手续,并签字确认。(三)考核要点。•1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;•2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;•3.救护车组收到出车指令至出发的时间。•4.患者呼叫至救护车到达时间;•5.院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例;•6.传送心电图等资料到目标医院的比例;•7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。二、可行PCI医院急诊科处理流程(一)目标。•1.建立院内胸痛中心/绿色通道;•2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;•3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。(二)技术要点。•1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;•2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;•3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;•4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;•5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;•6.签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;•7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;•8.保守治疗患者送至重症监护室。(三)考核要点。•1.STEMI患者就诊途径及比例;•2.入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟的比例;•3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;•4.心血管内科会诊到达时间;•5.急诊科救治时间。•6.平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行PCI医院急诊科处理流程(一)目标。•1.建立院内胸痛中心/绿色通道;•2.确认/排除STEMI诊断;•3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗,并完善前期准备。(二)技术要点。•1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;•2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗;•3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;•4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;•5.根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院:•(1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;•(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:有指征的患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。•(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误,尽早转运PCI。(三)考核要点。•1.STEMI患者就诊途径及比例;•2.入院到首份心电图时间,及首份心电图10分钟的比例;•3.有适应症患者溶栓治疗的比例;•4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例;•5.到医院就诊至转出时间(DI-DO)小于30分钟的比例。四、急诊PCI流程(一)目标。•1.为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导;•2.改善再灌注治疗效果。(二)急诊PCI类型及适应症:急诊PCI包括直接PCI,转运PCI,及溶栓后PCI,包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。1.直接PCI适用于:发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者,包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者;伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者,不用考虑时间延误;发病12-24小时内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。•2.转运PCI。STEMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误;溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误。•3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI的类型:•(1)血管再通的间接判断标准:符合下述任意2项(①+③除外)支持溶栓成功,包括:①开始溶栓后60-90分钟,抬高的ST段至少回落50%;②cTn峰值提前至发病12小时内,CK-MB酶峰提前到14小时内;③开始溶栓后2小时内,胸痛症状明显缓解;④开始溶栓后2-3小时内,出现再灌注心律失常。•(2)可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0~1级)。•(3)处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。(三)考核指标•1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例,各类型急诊PCI比例;•2.到达医院至球囊扩张时间(D2B)小于90分钟的患者比例;•3.首次医疗接触时间至器械时间(FMC2D)小于120分钟的患者比例;•4.患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程(一)目标:在具备条件的情况下,由救护车直接送达可行PCI医院的导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。(二)技术要点。•1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件•2.到达目标医院前,已初步确认STEMI诊断:持续胸痛≥15分钟,(2)相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;•3.院前信息(包括心电图)可传至目标医院;•4.与目标医院确认可收治患者;•5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;•6.如可能,完成急诊PCI知情同意;•7.如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;•8.转运过程中,维持患者生命体征稳定。(三)考核指标。•1.院前心电图传输比例;•2.直达导管室患者的比例;•3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程(一)目标:确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。•1.在可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗;•2.在不可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误120分钟及DIDO时间30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。(二)技术要点。•1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;•2.通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;•3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;•4.溶栓适应症,包括:发病≤3小时的STEMI患者,在不能行PCI医院,优先考虑溶栓;发病12小时以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者,可考虑溶栓;无急诊PCI条件,发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV,或血流动力学不稳定的患者,仍可考虑溶栓。•5.溶栓禁忌症,包括:•(1)绝对禁忌症:既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中;脑血管结构异常(如动静脉畸形);颅内恶性肿瘤(原发或转移);6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史(不包括4.5小时5内急性缺血性卒中);可疑或确诊主动脉夹层;活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;2个月内颅内或脊柱内外科手术。•(2)相对禁忌症:高龄≥75岁;慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg),需在控制了血压的基础上(收缩压<160mmHg)开始溶栓治疗;心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);痴呆或已知其他颅内病变;3周内创伤或进行过大手术;4周内发生过内脏出血;2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺;感染性心内膜炎;妊娠;活动性消化性溃疡;正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大];终末期肿瘤或严重肝肾疾病;2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。(三)考核指标:正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。七、静脉溶栓流程(一)目标:规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。(二)技术要点。•1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。•2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗,尽快启动溶栓治疗。•(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶(rt-PA):全量90分钟加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg;半量给药法:对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。•(2)尿激酶原:一次用量50mg,先将20mg用10ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。•(3)没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法:尿激酶(UK):150万U溶于100ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;链激酶(SK):150万U,60分钟内静脉滴注。•(4)根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗:溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行,应至少接受48小时抗凝治疗,最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法:•①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素:如果75岁,则静脉推注30mg,继以每12小时皮下注射1mg/kg(前2次剂量最大100mg);如果≥75岁,则无首剂静脉推注,仅需每12小时皮下注射0.75mg/kg(前2次剂量最大75mg);如肌酐清除率30mL/分钟,则不论年龄,每24小时皮下注射1mg/kg。•②静脉推注普通肝素4000U,继以12U/kg/小时(最大1000U/小时)滴注,维持APTT在正常的1.5-2.0倍。•(5)辅助抗血小板治疗:核对患
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