急性中毒中的应用7-8.

血液净化在急性中毒中的应用广东省人民医院肾内科刘双信一、概述急性中毒现代急救医学中常见疾病毒物分类工业毒物：砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚。农用毒物：杀虫剂、杀鼠剂、除草剂。植物性毒物：毒蘑菇动物性毒物：鱼胆、河豚、蛇毒。药物过量：巴比妥类、水合氯醛。二、影响毒物作用的因素毒物的毒性毒物的理化性质决定毒物的吸收消化道：扩散方式呼吸道：肺吸收快皮肤：被动扩散毒物的分布血浆蛋白结合力，组织亲和力。毒物的代谢化学转化毒物的排泄肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。三、毒物动力学毒物动力学决定其治疗方案的重要因素毒物血浆浓度随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比。四、急性中毒的救治原则稳定生命体征。切断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。使用特效解毒药物。对症和支持治疗。特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等）。五、血液净化治疗急性中毒价值从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。从临床上看，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度。与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。六、影响血液净化治疗的因素蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，血液灌流和血浆置换效果较好。毒物分布容积：毒物的组织分布容积越小，血液净化清除率高。毒物体内自分配：指毒物由组织液到血液的再分配。内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物分解代谢和排泄。内源性清除率通常大于血液净化清除率。七、影响血中毒物浓度的因素毒物物理化学特性（毒物血中浓度、组织亲和性、蛋白结合率等）毒物代谢动力学参数（毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动）血液净化技术有关（血流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量等）八、血液净化清除毒物的方法（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液滤过（四）、血浆置换（一）、血液透析原理：半透膜原理血液透析适应证：（1）分子量500dal，水溶性为主，单室分布。（2）合并急性肾衰、心力衰竭。（3）中毒症状重，无特异解毒药。中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。血液透析清除的毒物镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。（二）、血液灌流原理：吸附装置吸附毒物吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒血液灌流的适应证：A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农药、杀虫剂、毒鼠强等。B、对蛋白结合率高、单室分布、分布容积小于1L/Kg的物质。血液灌流的灌流器活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。血液灌流可清除的物质镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠而通。解热镇痛药：扑热息痛、水杨酸类。三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黄、异烟肼、有机磷、有机氯杀虫剂。血液透析与灌流清除某些药物比较药物血液透析活性炭型树脂类型苯巴比妥0.270.50.8-0.9异戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8导眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度血液灌流的注意事项抗凝选择：炭灌普通肝素首次剂量达1～1.5mg/kg，每小时追加10mg。树脂灌低分子肝素剂量0.2-0.6ml。炭灌冲洗：冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在。检测血小板：血液灌流血小板下降20～40％。防止出血：肝素过量，血小板减少。（三）、血液滤过原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。方式：CAVH、CVVH、HDF、ON-line。适应证：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代谢及水电解质紊乱。局限性：防止污染导致败血症；丢失体内有用的物质，如激素、氨基酸甚至蛋白质等。（四）、血浆置换在中毒中的救治原理：分离血浆并去除，补充替代的物质。适应证：血浆蛋白结合率高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等。局限性：费用昂贵，有感染血源性疾病的危险。血浆置换治疗地高辛中毒置换前浓度nmol/l置换后浓度nmol/l置换量ml第一天5.84.32000第二天5.33.42000第三天3.43.12000第五天0.88中国血液净化2002.12.19;1(12):51-52（五）、血液置换放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液作置换。在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，防止再溶血。此法简单容易操作，适用于广大基层医疗单位。多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。九、血液净化治疗急性中毒的适应证1．病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。2．严重的中毒症状伴生命体征不稳，且无特异性抗毒救治措施者。3．药物或毒物损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍。4．服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者。5．已知可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒，早期即使无明显症状，也应及早救治。（一）、药物中毒血液净化治疗常规洗胃、利尿等治疗，大部份病人好转。重症中毒患者透析治疗。血液灌流镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。血液透析清除部分药物，对于水溶性药物中毒血透治疗更适合。药物中毒血液净化治疗指征(1)服用药物达致死量(2)呼吸抑制及昏迷(3)原有肝肾疾病、药物代谢排泄障碍(4)并发急性肾衰者成分氟乙酰胺及氟乙酸钠。机理抑制三羧酸循环，神经系统、肝脏及心肌损害。表现消化道及神经症状如抽搐、神志不清。治疗洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。重症者血液灌流+血液透析（二）、有机氟类鼠药中毒血液净化救治（三）、毒鼠强中毒血液净化救治成分：四亚甲基二砜四胺成人致死剂量5-12mg，化学性质稳定。表现中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥。治疗无特效药，对症处理。血液灌流+CRRT技术治疗效果肯定。HP及CVVH对毒鼠强的清除HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率％39.4±13.975.9±8.6711.9±22.03肾脏病与透析移植杂志2003,12(2):106-111（四）、有机磷农药中毒的救治机理：抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激。表现：毒蕈碱样腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰。烟碱样交干神经节和肾上腺髓质兴奋。中枢系统治疗：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。血液灌流与血液透析联合治疗。优点：1.治愈率高，2.意识转清快，3.阿托品用量明显减少。（五）、毒蘑菇中毒的救治机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。表现：肾功能损害，多为急性肾小管坏死。肝功能衰竭治疗：急性肾功能衰竭，血液透析时间较延长。肝功能衰竭，人工肝系统治疗。（六）、甲醇及乙醇中毒救治甲醇中毒致死量：30ml，15ml导致失明。表现：中枢神经系统，视神经及视网膜。治疗：激素，高压氧，透析12～24小时内。乙醇中毒血酒精浓度达致死量,300-600mg/g肌，昏迷时间长＞10小时，呼吸循环衰竭，危及生命。治疗：血液透析疗效确切，灌流不佳。（七）、鱼胆中毒鱼胆成分：胆盐、氰化物和组胺中毒机制：不明，脑、心、肝、肾脏器损害急性肝功衰竭人工肝急性肾功能衰竭血液透析（八）、铊中毒救治铊成人最小致死量12ｍｇ/ｋｇ表现：胃肠道和神经系统症状及脱发治疗：1.解毒药普鲁士蓝，置换铊从粪便中排出。2.血液透析与血液灌流联合应用十一、血液净化治疗急性中毒原则小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流。大分子、蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换好。多种血液净化方法联合治疗。十一、总结毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式。整体治疗是救治急性中毒的重要原则。谢谢！