急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例.

急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例温岭市第一人民医院心内科林文辉王齐增2015.9.5病史简要王某某（1157319），男，74岁，退休医师，因突发胸闷、胸痛伴呼吸困难7时至温岭一院急救中心就诊。患者2014.1.2.23:50睡眠中突感胸闷、胸骨后压榨样疼痛伴心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能缓解，持续半小时后逐渐感呼吸困难，但尚能忍受，未就诊。上述症状持续存在，呼吸困难逐渐加重，不能平卧，1.3.7:00被送至温岭一院急救中心。急诊查体Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音，HR102次/分，律齐，无杂音，腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。既往病史2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗，有心绞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有劳力性气促。初步诊断考虑冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困难）高血压病3级极高危COPD待排急诊处置心电图、心梗指标、血常规、生化、血气分析、BNP、心内科会诊；心电、血压、氧饱和度监测；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。检查检验结果心电图：V1、V2QS型，广泛导联ST-T改变；心梗指标（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指标（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常规（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝肾功能电解质（7:20）：正常；血气分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。心电图病情演变呼吸困难进一步加重，10:30再次心内科会诊及请ICU会诊；病人表现为：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，双肺呼吸音极低，少许低调哮鸣音，肺底少许湿罗音。此时诊断考虑冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困难？（气胸？哮喘？COPD感染？）进一步急诊处置及病情演变速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效，11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。急诊胸部CTICU总体处理方案监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；呼吸机辅助通气；药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。ICU内的病情变化1.3.13:00血压下降，应用去甲肾上腺素；心超检查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱；心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐渐好转，1.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床头胸片（1.6）：肺水肿伴右下肺炎。床头胸片（1.6）1.6-1.8反复胸闷、呼吸困难，发作时心率加快，血压升高，肺部少许罗音无明显变化，CVP无明显变化，为10mmHg左右，心电图提示T波略变化，调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32此时诊断考虑嗜铬细胞瘤？肾动脉狭窄？冠脉多支病变并严重狭窄？心脏其他问题？相应措施1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清；1.8心超复查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全；尽早冠脉介入治疗。冠脉介入结果（1.8）冠脉介入术后病情冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音，床头胸片（1.9）：肺水肿伴右下肺炎。1.9转入心内科治疗。病情逐日好转，能下床活动。血常规（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。床头胸片（1.9）1.14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，无明显湿罗音，经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下叶感染，两侧胸腔少量积液，加强抗炎、平喘。胸部CT（1.14）1.15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等，复查血常规（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鸣音消失。诊断的重新思考1.14凌晨2时再发呼吸困难何故？心源性？---完全血运重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？肾动脉CTA（1.20）肾动脉支架术（2014.02.17）疗效与随访术前10天内血压150-160/70-80mmHg为主，术后随访血压125-150/65-75mmHg为主，随访至今未再发胸闷及呼吸困难。文献一：解放军总医院心内科时向民医师，报道误诊为舒张功能不全由肾动脉狭窄所致的一过性肺水肿。12例难治性高血压并发夜间阵发性呼吸困难的患者，男性8例，女性4例，平均年龄(65．5±21．6)岁，造影显示单侧或双侧肾动脉狭窄超过50％，肾动脉球囊扩张及支架植入后随访6个月，未再发呼吸困难。（中华心血管病杂志2005年3月）肾动脉狭窄与肺水肿文献二：华中科技大学同济医学院附属襄樊医院心内科马可忠医师，报道l例经皮介入治疗肾动脉狭窄并发急性肺水肿。男性，65岁，因“突发胸闷、气喘15h”诊断急性左心衰竭入院。造影示肾动脉狭窄和冠状动脉3支严重弥漫性病变，进行了冠状动脉和肾动脉的介入治疗，术后随访9个月未再发肺水肿。（中国急救医学2008年10月）文献三：解放军总医院心内科盖鲁粤医师，报道严重肾动脉狭窄合并急性非ST段抬高型心肌梗死伴肺水肿二例。均为男性，年龄分别为68岁、75岁，高血压史分别为28年、50年，平时血压控制欠佳。均住院期间突发胸闷、胸痛、呼吸困难伴心电图ST压低改变、cTNT升高。造影示肾动脉狭窄和冠状动脉多支病变，进行了肾动脉的介入治疗，术后随访未再发肺水肿。（中国介入心脏病学杂志2005年10月）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致水钠潴留。肾小管的压力排钠功能丧失。正常肾脏在血压升高时具有排钠功能，以对抗血压升高，而肾动脉狭窄时该功能丧失，使心脏负荷进一步加重。肾动脉斑块不稳定，斑块表面有血栓形成，短时间内使肾动脉狭窄进一步加重，肾血流量急剧减少，导致肾小球滤过率明显下降，肾素一血管紧张素一醛圈酮系统进一步激活。肾小管离子通道发生变异，导致水钠重吸收增多。交感神经系统激活，内皮素、血管加压素升高在急性心功能不全的发生中也起一定作用。是否还存在其他的神经体液因素或机制介导急性肺水肿尚需进一步研究。肾动脉狭窄导致急性肺水肿的机制尚不明确，目前研究认为与下列机制有关小结详细询问病史，仔细观察病情，缜密思考分析是内科医生的三大法宝！想当然---大忌！呼吸困难合并高血压要想到肾动脉狭窄可能！谢谢您的聆听！请您提宝贵意见！