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急性心肌梗死的早期识别厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所何德化234心肌酶学及心电图的重要性鉴别诊断和注意事项提高对AMI典型及非典型临床表现认识主要内容1定义和诊断标准234心肌酶学及心电图的重要性鉴别诊断和注意事项提高对AMI典型及非典型临床表现认识主要内容1定义和诊断标准定义•指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。诊断标准①典型临床表现，如持续较长时间（常大于30分钟）的胸痛或不适；②特征性的心电图改变，如ST段呈弓背向上型抬高、出现宽而深的Q波和T波倒置；③实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。234心肌酶学及心电图的重要性鉴别诊断和注意事项提高对AMI典型及非典型临床表现认识主要内容1定义和诊断标准急性心梗典型表现•先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重，或起病前1～2周出现新发生的心绞痛。•症状：1.原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2.心绞痛发作的频度、严重程度及持续时间增加，或无明显的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；3.心绞痛发作时出现新的表现，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出现心功能不全或心律失常。急性心梗非典型表现•①无痛型②心力衰竭型•③休克型④心律失常型•⑤脑循环障碍型⑥胃肠型•⑦昏厥型⑧放射痛型•⑨肺部感染型•⑩精神症状及其他病例一•男性，57岁，农民•主诉：阵发性上腹部疼痛3天，加重6小时•现病史：近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，数分钟至半小时不等，6小时前睡眠中再发持续不缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食欠佳，大便一次，为黄色稀便。•既往体健。病例一•查体：T37.1℃，P80次/分，R20次/分，BP120/90mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，音低钝，无杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，Murphy(±)，肝脾触诊不满意，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。•辅查：血常规，WBC略高，血尿淀粉酶正常，离子正常。腹部彩超：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎。立位腹平片：肠管少量积气。腹部CT示：胰腺周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。•入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性下壁心肌梗死。病例二•男性，62岁，退休。•现病史：“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。•既往史：有喘息型慢性支气管炎病史10余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。病例二•查体：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率114次/分。•初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。•次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药物强化治疗后症状略缓解。•没有明确的胸痛•疼痛部位不典型•临床思维太局限漏诊误诊的原因心绞痛部位与放射部位缺血性胸痛的牵涉痛•心肌缺血缺氧→代谢产物增多→心脏内自主神经传入纤维末梢，经1-5胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。•肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时也由胸段第一节段入内。•进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进入大脑。泵功能异常的表现•心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚弱感、休克•肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难•植物神经功能改变：血压、心率、出汗、面白、恶心、呕吐。AMI常见但容易被忽略的症状•1、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症);•2、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩痛、双上肢疼痛；•3、喘息，呼吸困难；•4、意识障碍、晕厥、抽搐；•5、休克。234心肌酶学及心电图的重要性鉴别诊断和注意事项提高对AMI典型及非典型临床表现认识主要内容1定义和诊断标准一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？•肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。•肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小时后增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。•8-10小时为100%敏感时间。•同一部位再次梗死时升高不明显。心电图正常能除外心梗吗？•典型的ST段抬高或Q波可能数小时出现。•超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略。•非ST段抬高型心梗死亡率更高。•多支病变的心电图可以正常。AMI早期心电图表现一、缺血性T波改变二、损伤性ST段改变三、急性损伤性阻滞四、缺血性J波一、缺血性T波改变1.特点•AMI最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现，典型T波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后出现。•典型者T波增高变尖,呈帐顶状或尖峰状,随缺血加重与抬高的ST段融合,形成不同形态的ST-T改变;•部分患者T波仅有轻微形态和振幅变化;•也可出现T波低平、倒置。•Tp-e间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大。典型T波改变患者，男性，64岁•图A：前壁心肌梗死超急性期冠造示前降支闭塞•再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25mV，T波显著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形T波轻微改变患者，女性，70岁。胸痛伴大汗淋漓5min入院。既往有高血压、冠心病史。•图A：起病1.5h查心电图，cTnT阴性。•图B：起病7h查心电图，cTnT3.44ng/mL，为广泛前壁心肌梗死。T波倒置患者，女性，65岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊当日心电图。可见：V2~V6导联ST段压低，T波倒置，其中V2~V5导联为T波深倒置。冠状动脉造影：左前降支近段90%狭窄，中段80%狭窄；左回旋支远段70%狭窄；右冠状动脉近段80%狭窄。鉴别诊断T波高耸的鉴别诊断•急性心肌缺血（一过性改变）•高钾血症（帐篷状）•急性心包炎（伴ST凹面向上抬高）•急性心包积血（伴ST段压低）•脑血管意外（T增高增宽，QT延长）•左室舒张期负荷过重（伴左胸导联R波增高）•早期复极综合症（无动态变化，运动可使其转为正常）•左束支传导阻滞（仅见于V1-V3导联）•迷走神经张力增高（心率缓慢，ST抬高，T波宽大）急性心肌缺血性高耸T波患者，男，52岁，冠心病。•图A为对照心电图•图B：心肌缺血40S时心电图，TV2-4高耸。•图C：症状缓解过程中，增高的T波有所下降。•图D：症状缓解以后，心电图恢复。高钾血症患者，男，34岁，慢性肾炎，肾功能衰竭，肾移植术后无尿。血钾5.9mmol/L。•窦性心律，心率92bpm，RV5=3.1mV，TV2-V4高尖呈帐篷状。急性心包炎患者，男性，35岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。入院时心电图：II、III、aVF、V3-V6导联T波髙尖，ST段凹面向上抬高。早期复极综合症图中可见V3-V6导联出现J波和ST段凹面向上明显抬高，T波直立，下壁导联亦可见ST-T改变左束支阻滞患者，男性，47岁，冠心病。•心电图示：窦性心律，PR间期0.17S，QRS时限0.17S，V1-V3呈QS型，QS异常增深，Ⅰ、aVL呈顶部有切迹的R型，V6呈Rs型，VAT＞60ms。二.损伤性ST段改变1.ST段改变的时间常紧随T波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进。二.损伤性ST段改变2、典型表现：随缺血损伤程度加重出现凹面向上—斜直形—凸面向上—单相曲线样抬高（严重者可出现墓碑形、巨R形）标准：V2、3↑≥0.2mV(J点)其它↑≥0.1mV典型表现•凹面向上斜直形凸面向上单相曲线样•严重者可出现墓碑形、巨R形凹面向上型ST段抬高:•此型ST段抬高的特异性不高,这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ、avF导联。患者男性，胸痛4小时入院冠脉造影示：右冠脉中段闭塞入院时心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段凹面向上型抬高。斜直型ST段抬高:患者，男，45岁V1-V4导联ST段呈斜直型抬高ST段斜直形升高是AMI早期心电图最重要表现,即面向梗死导联ST段斜上型升高,与其相对应的导联ST段呈反向改变。出现时间：ST段倾斜型升高于发病数分钟或数小时内发生,一般平均为2h内出现。凸面向上型（弓背向上）ST段抬高患者男性，58岁，持续剧烈胸痛5h入院•心电图示：V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高•急性广泛前壁心肌梗死特点：ST向上快速凸起与明显增高的T波融合（可达8-16mm)；其前R波短小（低于ST段、时间40ms)与ST-T共同形成墓碑样改变。意义：见于前降支近段或多支病变；1周内并发症、死亡率高，预后不良。墓碑形ST段抬高巨R形ST段抬高特点：A.ST段明显抬高与R波降支和T波融成一斜线下降，R-ST-T酷似“巨R波”B.QRS：ST抬高导联S波减小或消失，QRS时间可增宽C.导联：外膜区、背离区、远离区D.时间：一过性出现在早期（偶到急性期）意义：是严重急性缺血损伤的心电图表现；心率快（P重于T）易误诊为VT。远离区导联可分辨QRS-ST-T有助鉴别巨R波形ST段抬高窦速酷似室速三、急性损伤阻滞⑴是AMI早期损伤心肌延迟除极的表现特点：●R波升速缓慢（VAT0.45S)振幅↑（损伤区延缓除极不再被对侧心室肌除极向量抵消)QRS时限轻增（0.10S）●伴ST段上斜型抬高和T波高尖●仅一过性在坏死性Q波出现前⑵罕见：一过性Q波患者女性,69岁,以阵发性胸骨后紧缩感反复发作1个月,加重5d入院。图A:入院时正常心电图，QRS时限0.08S.图B:发作时心电图，V2~V6导联ST段弓背向上抬高0·15~0·45mV,QRS时限增宽为0.10s,V2、V3导联S波减小,呈M型,V4~V6导联R波降支出现粗钝四、缺血性J波新认识近年临床观察到：AMI早期、变异性心绞痛和PCI术中ECG记录到与急性缺血有关的J波（或原有J波增大），称为缺血性J波，并认为是AMI早期有特殊意义的ECG表现。心电图表现：出现在急性缺血损伤区外膜面导联常与ST抬高（或T波改变）伴同偶为AMI早期唯一ECG表现冠脉痉挛缺血性J波（T波交替）室颤19:12:07T波增高19:13:06J波ST凹↑19:14:05J波ST凸↑T交19:14:13室速19:15:55室颤19:16:06室颤终止19:14:13室速19:12:07T波增高19:15:55室颤19:14:05J波ST凸↑T交19:13:06J波ST凹↑19:16:06室颤终止图9234心肌酶学及心电图的重要性鉴别诊断和注意事项提高对AMI典型及非典型临床表现认识主要内容1定义和诊断标准鉴别诊断•1.不稳定型心绞痛；•2.主动脉夹层•3.肺动脉栓塞•4.急性非特异性心包炎•5.急腹症：急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎及胃肠炎伴有呕吐或休克。鉴别诊断•6.其他疾病：肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、胸部带状疱疹及急性焦虑状态等引起的胸痛。•7.异常Q波QⅡⅢavF可见于肺栓塞、室间隔肥厚、预激综合征B型、横置型心电位及心尖前翘、左后束支传导阻滞。QV1V2V3可见于左心室显著肥厚、右心室肥厚与右心室扩张、左束支传导阻滞、预激综合征B型、慢性肺心病。注意事项1、口以下、脐以上的不适感，可能的泵功能障碍表现者。2、特别注意：老年人、女性、糖尿病、脑血管病后遗症。3、对所有疑似AMI患者，一律多次做18导联心电图检查并审慎解读，ECG正常不能排除急性心梗。动态监测心肌酶谱。4、不稳定心绞痛一律警惕观察。5、对疑诊患者要交班。Thankyou!