急危危重症患者系统监测

第十四章急诊危重患者系统功能监测目的掌握基本概念1熟悉监护的手段和方法2了解评估监测指标3及时评估病情，挽救生命主要内容概述1一般监护2器官功能监护3一、概述危重症监护通过各种手段和方法对病情危重者的连续病情监测、治疗和加强护理。监护实际主是获得和应用信息的过程。目的：及时评估病情;指导治疗。危重症指病情严重、多变且有威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个器官脏器功能不全或衰竭，但处理得当则有康复或恢复病情稳定的可能。危重症监护的分类PICU内科ICUCCUSICUICUEICU结构监护区、护士站、治疗室、医生工作室设施监护和治疗功能收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者人员医师、护士、护工和其他辅助人员EICU基本设置管理完善救治方案和流程标准化和规范化的管理1病史2生命体征（BP/R/P/T）5常规检查3意识二、一般监护4出入量1循环系统功能监护2呼吸系统功能监护5营养系统功能监护和支持3肾功能监护三、器官功能监护4其他系统功能监护循环系统监测无创监测有创监测其他1、循环系统监测无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度无创心功能监测无创监测心电监护•可以选择单导联、多导联心电图波形变化•显示心率、节律，可以分析心律失常和ST段改变无创血压脉搏血氧饱和度无创心功能检测•UCG•胸腔阻抗法循环监测：CO/CI/SVR/TFC…有创性监测肺动脉插管有创动脉压监测中心静脉压血乳酸混合静脉血氧饱和度免疫功能紊乱期中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压监测表中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压血压提示意义降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量负荷过重进行性升高进行性降低严重心功能不全或心包压塞正常降低心功能不全或血容量不足可予补液试验CVP正常值：6-12cmHg组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度血乳酸指标≤2mmol/L反映组织氧供和氧需失衡,通常用中心静脉血氧饱和度来替代混合静脉血氧饱和度指标70%(65%)有创动脉血压监测•正常动脉压波形包括：收缩压、舒张压、脉压和平均压。•常用位置：桡动脉、肱动脉、股动脉。肺动脉插管•临床适应症：心肌梗死、心力衰竭、心血管手术、肺栓塞、呼吸衰竭、严重创伤、灼伤、各种类型休克、嗜铬细胞瘤等。•监测：RAP/PAP/PCWP/CO/CI临床症状体征肺功能检测血气分析呼吸基本参数2、呼吸系统功能监测影像学表现呼吸系统功能监测-影像学检查•胸部X线•床旁超声检查11.呼吸频率与深度2.经皮血气监测3.胸肺顺应性24.气道阻力监测5.弥散功能监测6.通气血流比值监测37.呼气末二氧化碳分压8.呼吸力学监测9.呼吸波形监测10.呼吸功监测呼吸基本参数呼吸系统功能监测项目正常值临床意义pH7.35～7.45pH＜7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH＞7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO235～45mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290～100mmHg轻度缺氧：60～90mmHg中度缺氧：40～60mmHg重度缺氧：20～40mmHgSaO296%～100％与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（25±3）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（25±3）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下AB＝SB，AB－SB＝呼吸因素BE－3～＋3mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB45～55mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG7～16mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断肺功能监测•潮气量•肺活量•每分通气量•每分肺泡通气量•功能残气量•通气/血流比值肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规4.生化：尿钠、尿渗透压、尿蛋白、尿糖尿量与尿液血肾功3、肾功能监测1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr：10/1凝血功能脑胃肠道肝脏4、其他器官系统功能监测肝•血清胆红素•血清白蛋白•凝血酶原时间•谷丙转氨酶、谷草转氨酶胃肠道•有无恶心、呕吐、呕吐量•大便的性状和量•有无黄疸和出血倾向•腹部症状和体征•有无肝脾肿大和腹水•肠鸣音的变化情况•胃粘膜pH值脑功能监测•神志、瞳孔、对光反应及眼球活动情况•监测颅内压•脑电图监测凝血功能的监护•血小板•纤维蛋白原•3P实验•PT•AT-Ш•血浆纤溶酶原抗原•…5、危重病营养监测和支持1营养状态评估与监测2营养支持营养状态评估与监测•评估指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胰岛素样生长因子-1、视黄醇结合蛋白。营养支持•早期侧重于能量与基本营养素的补充。•现在认为通过代谢调理和免疫功能调节，发挥“药理学营养”的重要作用。•尽早支持。•肠外营养or肠内营养？•80%肠内营养，10%混合营养，10%肠外营养小结•监测是为了了解•了解是为了治疗•治疗是为了挽救生命•