搜索
急性肾功能衰竭（acuterenalfailureARF）定义由于各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时或数周内）急剧下降而导致的代谢废物滞留和尿量减少的临床综合征。教学目的与计划了解急性肾衰竭在临床上的重要性；熟悉急性肾衰竭的常见病因与分类，明确急性肾小管坏死的概念与发病因素；掌握急性肾小管坏死的临床表现，并了解少尿的机制；掌握急性肾小管坏死的诊断依据，主要鉴别诊断，防治原则，熟悉其主要治疗措施。病因肾前性：各种原因导致的循环血流量减少肾后性：梗阻急进性肾炎肾病综合征IgA肾病急性过敏性间质性肾炎急性肾小管坏死肾性如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭有效循环血量减少血压下降肾血流量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH↑GFR↓尿量↓，尿钠↓，尿比重↑急性肾小管坏死（acutetubularnecrosisATN）病因1.缺血外源性：药物、造影剂生物毒、植物毒等。内源性：血红蛋白、肌红蛋白。2.肾毒素GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓RAAS↑、BK↓、PG↓肾缺血血液流变性质改变发病机制肾脏血流动力学异常→肾皮质血流减少、髓质淤血肾小管上皮细胞代谢障碍；肾小管基底膜断裂，上皮细胞脱落、管腔中管性形成。炎症介质增加毒素对肾小管上皮细胞的直接损伤缺血肾小管原尿反流：持续性肾缺血或肾毒物肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂尿液回漏至肾间质尿量减少肾间质水肿压迫肾小管和肾小管周围毛细血管囊内压增高，GFR↓血流进一步减少，肾损害加重病理肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔被堵塞，可有基底膜断裂；小叶间动脉、静脉血栓形成。肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞急性肾衰竭肾脏的矢状面临床表现分型：少尿型—尿量400ml/24h临床可分二期非少尿型—尿量正常少尿期多尿期恢复期少尿型的分期少尿型分三期少尿期系统症状消化系统心血管系统：高血压、心力衰竭心律失常、心包炎；呼吸系统：感染、肺水肿；神经系统：神志模糊、昏迷、抽搐等；造血系统：出血倾向、贫血；——“多系统器官功能衰竭”，感染实验室检查血Cr、BUN、K+增加HCO-3降低其它电解质紊乱低比重尿诊断与鉴别诊断诊断：病因、典型的临床表现、典型的实验室检查结果。鉴别诊断：与肾前性、肾后性、肾小球性原因的鉴别。鉴别诊断1.ATN与肾前性少尿鉴别：补液试验（+）：支持肾前性少尿；血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；尿液诊断指标：见后表；肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标诊断指标肾前性缺血性尿比重＞1.018＜1.015尿渗透压(mmol/L)＞500＜350尿钠含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量阴性至微量＋尿沉渣镜检基本正常管型、细胞补液原则充分扩容量出而入，宁少勿多鉴别诊断2.ATN与肾后性尿路梗阻鉴别：肾后性尿路梗阻特点：导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）突发尿量减少或与无尿交替；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；超声显像和X线检查等可帮助确诊。鉴别诊断3.ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别：肾性急性肾衰竭还可见于：急进性肾小球肾炎狼疮肾炎急性间质性肾炎系统性血管炎等鉴别诊断4.慢性肾脏病、慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭少尿期治疗1.治疗基础病因；热量30-40kcal/d．kg蛋白质0.8g/d．Kg足够的必氨基酸3.控制水钠摄入，量出为入；补液量：显性失水量+非显性失水量－内生水2.营养疗法少尿期治疗4.高钾血症：轻者（血钾5.2-6.0mmol／L）离子交换树脂15-20gTid重者（血钾＞6.5mmol/L）：10％葡萄糖酸钙10-20mliv5％碳酸氢钠100-200mlivd50％葡萄糖100ml＋胰岛素12uivd血液透析5.低钠血症：少尿期治疗6.代谢性酸中毒：轻者（HCO315mml/L）碳酸氢钠1-2gtidpo重者（HCO315mml/L）5%碳酸氢钠ivd（0.5-0.75ml/kg体重，可提高HCO-31mmol/L）7.感染：选择无肾毒性的抗生素少尿期治疗8.血液净化：指征：①急性肺水肿②高钾血症③BUN21mmol/LCr442µmol/LCr上升176µmol/L/dBUN上升8.9mmol/L/dK+上升1mmol/L／d⑤少尿４天或无尿２天⑥严重的酸中毒④高分解代谢状态多尿期症状：尿量：3000~5000ml/24h持续时间：1~3周部分患者有脱水、高钠、血压下降感染；低比重尿，早期仍有血Cr、BUN上升。多尿期治疗：维持水电、酸碱平衡、控制氮质血症增加蛋白摄如防治各种并发症减少透析次数恢复期特点、治疗特点：肾功能恢复或基本恢复营养不良、残留感染灶。治疗：抗感染、避免损肾药物、定期复查。预后有关因素：原发病年龄发病前肾功能状态肾功能损伤程度治疗的及时性是否合并多系统器官功能衰竭