急性肾损伤.

ICU中急性肾损伤目录AKI的定义ICU中AKI的流行病学ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗AKI综合征：肾功能突然减退或少尿、无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病（CKD）2013肾脏病日——防治急性肾损伤全球发病率加强认识符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3mg/dl)；②Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准Guideline：AKI的定义与分期2012年KDIGOAKI指南AKI的RIFLE诊断标准2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204AKI的RIFLE分类标准分类GFR标准尿量标准危险↑Scr50％或↓GFR25％尿量0.5ml/kg/h×6h损伤↑Scr75％或↓GFR50％尿量0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量0.3ml/kg/h×24h或无尿×24h肾功能丧失急性肾损伤持续4周终末期肾衰终末期肾衰3月BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204修订的RIFLE标准AKIN（2007）有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准MehtaRL,etal.CritCare2007；11：R31RIFLE&AKIN目录AKI的定义ICU中AKI的流行病学ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗流行病学AKI≈8%住院病人ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67%ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%.AKI的发生率为总ICU床位数*住院天数的10%Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)肾血流的分布：皮质94%，外髓层5~6%，内髓层不到1%；组织氧分压呈瀑布式下降：皮质层--内髓层；皮质层组织氧分压为100mmHg，外髓层为50mmHg，内髓层仅为10mmHg（而细胞线粒体生产ATP的工作氧分压为5~8mmHg）。内髓层的肾小管上皮细胞——处于易受缺氧打击的边缘！目录AKI的定义ICU中AKI的流行病学ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗ICU中AKI的危险因素年龄既往疾病史：慢性肾功能不全，心脏病，糖尿病。脓毒血症，缺血性疾病，心功能衰竭，肝脏疾病，一些外科手术（心脏和血管的手术），横纹肌溶解，尿路梗阻，各种肾毒性药物的使用（包括各种造影剂）UchinoS,KellumJA,BellomoRetal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813–818.脓毒血症相关的AKI脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。脓毒血症相关AKI在ICU较常见。SchrierRW,WangW:Acuterenalfailureandsepsis.NEnglJMed2004;351:159–169在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的[1]研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率[2]AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关脓毒血症并发AKI发生率19%严重脓毒血症并发AKI发生率23%脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64%研究发现，在心血管术后，有AKI的患者与没有并发AKI的患者比较，并发AKI的患者感染发生的比例明显增高。研究发现，有AKI并需肾脏替代治疗的患者发生血源性感染的比例明显增高。脓毒血症相关AKI的临床特征疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高，住ICU和住院时间长药物相关的AKI病理学药物临床表现治疗肾前性利尿剂,NSAIDs,ACEi,环孢素,造影剂,钙通道阻滞剂良性尿沉淀,FENa1%,尿渗透压500暂停或中断药物内在肾损伤（血栓性微血管病）环孢素,雌激素,奎宁,5-Fu,氯吡格雷,干扰素发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（胆固醇栓塞）肝素,华法林,·链激酶发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（小管毒性）氨基糖苷类,造影剂,两性霉素B,万古霉素卡马西平,奎诺酮,丙种球蛋白,顺铂,甘露醇,右旋糖酐，羟乙基淀粉FENa2%,尿渗透压350,颗粒管型,小管上皮细胞停药,支持治疗内在肾损伤（横纹肌溶解）酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高，ATN尿液沉淀停药,支持治疗内在肾损伤（严重溶血）奎宁,奎宁定,磺胺类,LDH升高,血色素下降停药,支持治疗病理学药物临床表现治疗内在肾损伤(免疫介导的间质性炎症)青霉素,利福平,磺胺类,噻嗪类,苯妥英钠,头孢菌素,,NSAIDs,环丙沙星,速尿,干扰素,泮托拉唑,奥美拉唑发热,皮疹,脓尿白细胞管型停药,支持治疗内在肾损伤(肾小球病)卡托普利,NSAIDs,α干扰素,水肿,蛋白尿,红细胞管型停药,支持治疗梗阻（肾小管内和/或肾结石）阿昔洛韦,ATN停药,支持治疗梗阻（输尿管结石）二甲麦角新碱,麦角胺,阿替洛尔肾盂积水停药，解除梗阻药物相关的AKI预防药物引起的AKI治疗前评估肾功能老年人肾功能不全容量不足使用肾毒性的药物，尤其是多药联合使用脓毒血症尽可能的使用等效但没有肾毒性的药物校正肾毒性的危险因素根据肾功能调整药物剂量避免肾毒性药物联合使用和临床药师建立协作系统对比剂肾病（Contrast-InducedNephropathy,CIN）的定义在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.与基线Scr的变化相比升高＞25%或绝对值＞0.5mg/dL(＞44.2mol/L)。使用对比剂后24～48小时发生，3～5天后血清肌酐达峰值，大多数病例7～10天恢复正常。对比剂肾病(CIN)的发病机理多种因素共同作用的结果--肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素--对比剂对肾小管的直接毒性作用AmJofTherapeutics2003;10:137-147.对比剂肾病(CIN)的发病机理肾小管内的渗透压升高肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）的释放肾脏髓质缺血缺氧损伤对比剂的高渗性红细胞变形能力降低肾脏髓质血粘滞度增加球管反射造成入球小动脉的收缩肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分和钠离子减少对比剂肾病(CIN)的危险因素高危因素发病前就有肾功能不全糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病可能的低危因素年龄吸烟高胆固醇血症非激素类抗炎药中危因素充血性心力衰竭脱水高血压组织缺氧对比剂剂量过大短时间内重复做对比剂增强扫描大动脉、心脏或肾脏检查EurJVascEdovascSurg.2003;25:296-304.高龄（年龄≥75岁潜在的肾脏疾病血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂CIN患者相关危险因素eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderateinkidneyfunction330–59Severeinkidneyfunction415–29Kidneyfailure515(dialysis)IncreasingriskforCIN.McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):2-4.对比剂肾病(CIN)的危险因素141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇单体二聚体单体二聚体离子性#苯环粘滞性370C(cps)渗透压(mOsm/kg)名称离子型非离子型离子型非离子型高渗(1500)等渗(280)低渗(600)低渗(600-1000)对比剂种类对比剂肾病(CIN)的对比剂相关因素18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。•等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。对比剂的渗透压对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。德国PontusPersson教授的研究结果血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99％被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。中国专家对比剂肾病共识1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。2.慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄)x体重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(～50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（～15%）。中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险