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急性肾损伤(AKI)中的护理问题重症医学科陈骏肾脏结构Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)1.为什么要提出这个概念•1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。•近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。•近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭急性肾损伤住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L急性肾损伤在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的发生率和死亡率AKI的发生率和死亡率AKI的发生率和死亡率AKIinICUBESTKidney研究低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）2.关于AKI的诊断AKIN分期血肌酐0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L0.3mL·kg-1·h-1超过12h或无尿12h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）损伤（Injury）危险（Risk）终末期肾病（ESRD）肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭超过4个星期持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期•AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。•AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。•AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题•AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。•AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。•AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题肌酐？•肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。•血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。血清肌酐AMI心源性休克心电图改变肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs急性肾损伤（AKI）AKI缺血性损伤-ATN肌酐升高肾脏“肌钙蛋白”？TystatinC生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用3.AKI的优化治疗AKI的治疗非替代治疗替代治疗•钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染•保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理内环境稳定•对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%•严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d）•注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗•热量的丢失•葡萄糖的丢失•氨基酸•代谢激素和蛋白质的丢失•脂肪的丢失•维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（115或160mmol/L）③高钾血症（6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH7.1）。•CRRT治疗时机•CRRT的治疗剂量选择•CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗CBP的护理管道护理（一）：静脉导管护理•严格无菌操作下配合医生置管，•治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。•每天换药，防止感染。•烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。管道护理（二）：保持管路通畅•治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机•防止管路受压、扭曲、打折•遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血•给予患者合适的体位.•给予适当的血流速150—250ml/min，过低容易引起凝血。抗凝使用的护理•准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。•监测凝血象体内APTT保持在35－45秒较安全，•滤器后APTT延长至100－140秒才能达到有效抗凝。•观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色•和呼吸机病人的气道分泌物的性质。•冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。液体的管理•置换液的配置严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用•液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。液体平衡管理一、机器设备二、液体平衡目标的制定液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。液体平衡管理三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量/h＋氯化钙组量/h+冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：计算CBP出超=机显出超量-冲水量-氯化钙组量实际出超=CBP出超+外周总出量-外周总入量液体平衡的管理水平一级水平：最基本的液体管理水平。预计８－２４小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者．二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者．三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理．严格观察生命体征等病情变化体温的监测病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。血压的监测在CBP治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治疗3—5小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，5—10分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。心理护理•清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。•由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源加强基础和生活护理生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。熟悉机器性能，处理常见机器报警•空气报警•动脉压力报警•滤器前压力报警•静脉压力高报警•静脉压力低报警•跨膜压报警•漏血报警•平衡报警4.怎样做好AKI的预防AKI的预防AKI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差。AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。