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急性肾损伤急性肾损伤Acutekidneyinjury，AKI•是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损•对急性肾功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）的替代和扩展。国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：•其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前•不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。AKI定义•急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。–包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常慢性肾脏疾病的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条–病理学检查异常–肾损伤的指标：包括血、尿或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.733个月，有或无肾脏损伤证据对比AKI诊断标识物的选择•识别AKI首先需要一种可广泛应用、测定简便的量化标准。•至今血肌酐水平和尿量改变仍然被认为是最常用的肾功能的检测指标。AKI诊断标准•肾功能突然的减退（在48h内)目前定义为–血肌酐绝对值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐较前升高＞50%–尿量减少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，时间超过6h）。AKI诊断标准诠释•上面的标准包括–血肌酐绝对值的改变，–相对于年龄、性别、体重指数等差异的绝对值的改变•不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值AKI诊断标准诠释•尿量标准的纳入是由于该指标在预测方面的重要性•同时要考虑到非ICU患者尿量的测量并不正规的情况•在单独应用尿量诊断标准时要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素；•上面的标准在应用时要与临床相结合(已经存在的肾功能不全的程变）。并给予充分的液体补充。AKI诊断标准诠释•无论血肌酐还是尿量，都不能为明确肾损伤的部位和性质提供任何有用的信息AKI诊断标准诠释•越来越多的证据表明血肌酐的轻微升高与预后不良呈正相关。•临床实践中还没有充分认识到血肌酐轻微升高的意义，血肌酐25mmol/L的升高不太可能是由于测定误差所致。•容量状态的变化影响血肌酐水平，因此诊断标准的应用要基于对患者充分水化的基础之上，并选择48h作为时间限制，以保证该过程是在临床的一个相对期间发生的急性的、代表性的事件。AKI诊断标准诠释•尿量是AKI的诊断标准之一。对于重症患者来说，该参数常常能够在血肌酐升高之前预示肾功能紊乱。•尿量指标是一种敏感而又容易的鉴别AKI的方法。•尿量作为诊断AKI的一个独立指标仍需要进一步验证。•我们认为在应用尿量指标来诊断AKI之前，可以先将其用于尿路梗阻和纠正脱水的诊断评价中。AKI诊断标准诠释•建立AKI的诊断标准的目的是为了增加认识临床存在该情况的敏感性。•尽管可能会增加假阳性，但是大家的共识是这种更宽松的诊断标准是适合目前情况的。•目前的主要问题是对这种病情的认识不够，导致很多患者在病程的晚期才被发现，很大程度上失去了防止或减轻早期损伤的机会。AKI的分期项目血清肌酐标准尿量标准1期升高0.3mg/dl或增加50%＜0.5ml·kg-1·h-1(时间6h)2期升高200%-300%＜0.5ml·kg-1·h-1(时间12h)3期增加300%或4.0mg/dl(急性升高0.5mg/dl)少尿（0.3ml·kg-1·h-1）24h或无尿12hAKI的分期•分期标准修订自RIFLE标准：–提议的分期系统高度敏感，是基于最近血肌酐的轻薇改变也会影响预后的考虑；–该标准的目的是为了收集更多的数据以便进一步的修订AKI的分期诠释•为了正确识别AKI并估计其预后，需要一种分期系统。•现存在的一些分期或分类方法中，几乎没有一种系统是建立在跨学科和国际共识的基础之上AKI的分期诠释•ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE(risk、injury、failure、loss、end-stagekidneydisease)•建立在跨学科和国际共识的基础之上•RIFLE标准包括血肌酐和尿量的改变•对急性肾功能改变高度敏感而特异性又较高。AKI的研究方向•AKI生物学标志物研究•AKI的临床流行病学研究•AKI协作组提议的未来国际合作的研究课题和国际AKI合作网的工作内容AKI生物学标志物研究•近年来，在临床研究领域中十分注重转移医学(translationmedicine)–即临床—基础相结合研究，临床生物学标志物是其中的研究重点。AKI(主要是ATN)的生物学标志物•肾损伤分子1(kidneyinjurymoleculel，KIM=1):是位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的黏附因子蛋白，缺血性损伤时从尿中排出。•肝素结合蛋白（CyStein-rich，heparin-bindingprotein，Cyr61):近年发现近曲肾小管合成富含半胱氨酸的Cyr61，从尿中排出也是肾小管缺血性损伤的早期生物学标志物之一。AKI(主要是ATN)的生物学标志物•中性粒细胞明胶酶（neutrophilgeltinase-associatedlipocalin，NGAL)是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾缺血及顺铂引起肾损害时，其在肾组织中的表达上调及尿液中出现。•白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在肾小管损伤时其上调表达，急性肾小管坏死时血及尿中浓度明显上升•其他如影像学检查(如功能性磁共振检查)也可提供的一些生物学信息AKI(主要是ATN)的生物学标志物•上述生物学标志物所提供信息的临床意义尚缺乏大量前瞻、对照性研究的评估。•在ICU，AKI(主要是ATN)的处理过程中判断个体血容量状态、决定液体补充的强度是防治AKI的关键技术。除了传统的体格检查、补液反应等经典方法外，学术界也很关心一些判断个体血流动力学、容量状态的生物学标志物研究。AKI的临床流行病学研究•至今国际上尚无较大人群的、或有代表性人群的AKI发生率、发病率、高危因素、高危人群疾病谱等方面的确切资料。•AKI(主要指ATN)的严重程度是否与肾脏预后及生命预后有关目前尚无确切答案。•特别是AKI(除已知的急性肾小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性肾脏病(CKD)，在当前人们普遍开始关注CKD对人类健康的危害时，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一?目前尚无资料能回答上述问题，还需要有临床中、长期的追踪研究。AKI的临床流行病学研究•AKI的流行病学发病存在2种不同状况：–医院获得性。–非医院获得性，或称之为社区获得性、自然人群获得性。AKI的临床流行病学研究•医院获得性。–主要发生在大医院，与老年人、慢性疾病患者群的抢救，新诊断与治疗技术的应用(药物、造影剂、器官或造血干细胞移植等)及院内多重感染有关。这类AKI病情较重，常出现多器官衰竭(MOF)，预后较差。AKI的临床流行病学研究•非医院获得性，或称之为社区获得性、自然人群获得性–主要于城市和乡村(地、级)的基层医院首诊，就地处置或转诊至城市大医院肾脏中心。这类AKI常与感染(如流行性出血热、疟疾各种胃肠道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物)有关，有时可呈人群或家庭发病。另外，也包括老年人肾后性梗阻引起AKI。未来国际合作的研究课题•~$将来共识会议的主题AKI链接.doc合作范围•吸引多方兴趣，应用广泛的领域确定题目。•由于循证医学证据的缺乏或地域的限制，以现行的医疗实践方法很难获得证据，所以，可以将最好的实践方法发表于共识声明。•建立可用于AKI标准化管理的工具。•在可行性强的方面通过临床研究形成证据。•建立实践指南。•推行实践指南。AKI的治疗•对症、非透析治疗：–除补充液体的预防及治疗作用已在肾前性及造影剂ARF中得到肯定之外，其他的治疗方法均尚无循证医学证据。–目前国内在各种类型AKI的治疗中仍广泛应用利尿剂、多巴胺等药物。–从提高临床水平的目的出发，十分需要有对各种病因、各个病程的AKI应用各种利尿剂的前瞻、对照性研究。–常见的药物性急性间质性肾炎，数十年来一直沿用的糖皮质激素(甚至合用细胞毒药及免疫抑制剂)也亟待循证医学的验证。AKI的治疗•肾脏替代治疗(RRT)–近年国际研究已证实，在ARF的替代治疗中，间断血液透析治疗(IHD)与持续血液(动-静脉或静-静脉)滤过治疗(CRRT)有着相似的疗效、病死率及并发症发生率。–CRRT的价格较IHD大约贵20％左右，但我国却更为普遍地应用CRRT。–针对这一现象值得开展一些临床研究以阐明CRRT的适应证和医学经济学问题。–针对广大经济落后、交通不便地区，应用腹膜透析救治AKI患者值得我们探讨。AKI的治疗•在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时机。•是否应等待患者达到传统的ARF透析时机?•是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效?•提早到什么时机合适?这些问题都亟需前瞻、随机、对照的临床研究来做出回答。AKI的临床研究领域中充满了挑战和机遇复习题•AKI的定义、诊断标准•AKI的分期•AKI的治疗的认识