急性胰腺炎护理查房1.

急性胰腺炎护理查房内容介绍疾病介绍护理问题3病史回顾12护理措施4病史•患者，3床，李景彬，男，46岁，左侧腹股沟疝术后1年，再复发3天入院；•查体：PE：神清，精神差，T37℃;P80次/分；R20次/分；BP130/70mmHg，皮肤粘膜无黄染，腹部膨隆，中上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常．•既往史：癫痫病十余年，平时口服药物不详。辅助检查定于4.8行左侧腹股沟疝修补术抽血化验示：血淀粉酶：420u/L,B超：左侧睾丸切除术后．4.8暂停手术。疾病介绍☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。☆临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）病因常见病因：胆石症（包括胆道微结石）酗酒高脂血症特发性病因少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE、类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药物磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化发病机理病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心、呕吐发热黄疸临床表现重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）辅助检查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：1.5U（3d后）血糖:10.0mmol/L血钙：2.0mmol/LX线B超CT血、尿淀粉酶的测定血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持续3~5d正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶与病情无关尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w腹水淀粉酶并发症（一）局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染并发症（二）全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰（ARF）心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱MODS护理诊断/问题疼痛有体液不足的危险体温过高护理诊断恐惧知识缺乏潜在并发症护理措施1．疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。4.7.21：00.评估：患者入院后给予胃肠减压，禁食水，吸氧，心电监护应用，0.9%NS44ml+醋酸奥曲肽0.6mg以Q12h泵入，采取舒适卧位，并给予心理护理，疼痛较前好转。2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。04.12.16:00评估：患者经过及时补充电解质，营养支持治疗，未发生低血容量性休克等并发症。3体温过高与胰腺炎症坏死和继发感染有关(1).密切观察患者体温变化和白细胞计数；协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰；加强口腔护理及尿道护理。（2）维持有效引流急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。应分清每根导管的名称部位，贴上标签，妥善固定，防止引流管扭曲堵塞和受压。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。04.08.14:00评估：患者有胃管一根，给予妥善固定，标示明确，引流出深黄绿色胃液100毫升，测体温38.0℃，诉寒颤，遵医嘱给予地塞米松10毫克静脉推注ST，并给予心理护理，协助物理降温。14:35测体温37.6℃。04.10.10:00评估：患者经两联抗生素应用，加强口腔护理等基础护理，患者体温恢复正常。℃4．恐惧、焦虑与腹痛剧烈及病情进展急骤，担心医疗费用，担心治疗效果不佳等有关。(1)心理护理护士应为病人提供安全舒适的环境，了解病人感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。（2）腹痛剧烈时可遵医嘱应用止痛剂。04.10.05:08评估：患者经过治疗及精心护理腹痛较前缓解，焦虑较前好转。5潜在并发症休克，感染，出血，胰瘘，肠瘘等。（1）密切观察患者呼吸形态，根据病情，监测血气分析；出现严重若病人呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。（2）详细记录每小时尿量、尿比重及24h出入量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血液透析。04.11.10:00评估：通过密切观察病情，及时发现和处理，并发症得道预防,医嘱予停病重，停吸氧，心电监护。6.知识缺乏缺乏疾病预防及康复相关知识。（1）帮助患者及家属正确认识胰腺炎，强调预防复发的重要性，避免过度疲劳，避免情绪激动，保持良好的精神状态。（2）对患者反复进行健康宣教，使其掌握疾病相关知识，从根本上治疗及预防胰腺炎。04.18.10:00评估：患者能掌握疾病相关知识，掌握预防胰腺炎的重要性，及怎样预防，并配合护理工作。患者腹痛好转，胃管已拔除，康复良好。【健康指导】1．疾病预防知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2．生活指导指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。预防急性胰腺炎小知识预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。