急性胰腺炎的护理查房.

急性胰腺炎患者的护理普外一科卢迁护理查房学习目标了解胰腺炎的定义及解剖结构熟悉胰腺炎的临床表现掌握胰腺炎患者的临床护理学习相关疾病知识查房纲要病情介绍护理查体护理过程教学路径患者基本情况姓名：丁锡芝年龄：60岁床号：18床住院号：221347主诉：右上腹疼痛12小时余，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物患者基本情况现病史:食欲良好，无烟酒不良嗜好，睡眠正常，排泄正常，自理能力良好，活动自如，心理状况良好既往史:有结扎手术史，否认糖尿病，高血压，心脏病，脑血管病，否认肝炎，结核病患者基本情况过敏史：无青霉素，头孢过敏史婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，配偶及子女体健家族史：否认家族遗传性疾病入院情况入院时间：2015.7.18生命体征：Tⅹ36.1℃，P82次／分，R20次／分，BP110／60mmHg血糖:20.5mmol／L查体:神清,精神差,恶心,呕吐,上腹压痛（﹢）,左上腹为剧,叩痛（﹢）,肝区叩痛（﹢）,移动性浊音（﹣）诊断:急性胰腺炎相关检查7.18血常规淀粉酶电解质B超心电图相关检查7.19大生化PT+APTT相关检查7.21CT相关检查7.27B超治疗过程7.181.一级护理，严格禁食水，胃肠减压，监测生命体征，24小时陪护2.抗感染，抑制胰酶分泌，抑酸，降糖，补钙，保肝，营养对症治疗，监测血糖Q2H,观察腹痛情况及24小时出入量7.19腹痛缓解，胃肠减压引流出胃液约100ml,尿量约1200ml，肛门未排气排便，6：00血糖12.5mmol／L,停Q2H监测血糖,治疗同前7.20腹痛较7.19缓解,血糖12.0mmol／L,治疗同前治疗过程7.22遵医嘱予停胃肠减压,无不适主诉7.24近两日予试进食水,解大便一次,无不适主诉,予停用奥曲肽,乌司他丁,血糖8.9mmol／L7.25二级护理，低脂流质饮食，血糖9.0mmol／L7.27患者无发热，复查B超显示脂肪肝、胰腺炎治疗后7.28近日患者进流质无不适，两便正常，改进低脂半流质，血糖在9.0mmol／L左右，补液继续抗炎、营养对症治疗护理查体护理查体生命体征皮肤疼痛部位及程度护理过程P1.疼痛：与胰腺及其周围组织炎症，胆道梗阻有关I1.严格禁食水，胃肠减压2.药物解痉，镇痛3.膝盖弯曲，靠近胸部，按摩背部O1:7.22患者诉腹痛明显缓解护理过程P2有体液不足的危险：与炎性渗出、呕吐、禁食等有关I21.监测生命体征，观察神志、皮温和色泽2.监测电解质，酸碱平衡情况3.记录24小时出入量4.若发生休克，尽快建立静脉通道，扩容5.重型胰腺炎易发生低价低钙血症，及时补充O2:7.25患者水、电解质、酸碱平衡护理过程P3营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和机体消耗有关I31.禁食期间及时静脉补充营养2.轻型胰腺炎，一般一周后可进食无脂低蛋白流质，过渡到低脂饮食3.重型胰腺炎，待病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消失，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，过渡到全肠内营养及经口进食O3:7.25患者能经口进食，营养能及时供给护理过程P4体温过高：与胰腺炎症，继发感染或并发胰腺囊肿有关I41.发热时给患者物理降温，如冷敷，温水擦浴2.必要时，予以药物降温3.遵医嘱应用敏感抗生素控制感染O4：7.25患者体温正常护理过程P5恐惧、焦虑：与腹痛剧烈和病情进展急骤有关I51.为患者提供舒适的环境，了解其感受2.分散注意力，如听柔和音乐3.安慰鼓励患者，讲解治疗和康复知识，治愈案列，使患者有良好的心态接受治疗O5：7.23患者积极配合治疗，焦虑得到缓解教学路径什么是胰腺炎？是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。其严重程度不一，轻型易于治疗，预后好，重型病情险恶，病死率高。胰腺解剖位置胰腺解剖位置胰腺在胃的后方，横行于腹后壁，相当于第一、二腰椎间的水平。胰腺呈长条状，淡红色，分头、体、尾三部分，胰头膨大位于右侧，被十二指肠环抱，胰腺管的末端穿入十二指肠壁，会合胆总管，开口于十二指肠乳头。病因胆道疾病：胆道结石和炎症过量饮酒:首位十二指肠液返流高脂血症创伤，手术其他：饮食因素，感染因素，药物因素，内分泌和代谢因素发病机制胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活，胰腺自身消化临床分型轻型急性水肿性胰腺炎：占急性胰腺炎绝大多数，约80%预后良好重型急性坏死性胰腺炎：预后差，死亡率高临床表现轻型：1.腹痛、腹胀：普通解痉药物不能缓解，弯腰，坐起前倾可减轻2.恶心、呕吐：呕吐后腹胀不缓解3.发热:早期可有中度热，合并胆道感染时，伴寒战，高热4.水电解质及酸碱平衡紊乱5.低血压和休克临床表现重型：1.腹痛持续剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑Grey-Turner征，Cullen征辅助检查1.血尿淀粉酶测定：血淀粉酶6h后升高，48h后下降，持续3-5天，大于正常三倍即可诊断；尿淀粉酶12h后升高，高于血淀粉酶，持续1-2周2.血脂肪酶测定：大于1.5u,3天后3.血糖测定：大于10.0mmol／L4.血钙测定：低于2.0mmol／L，预示病情严重5.白细胞计数6.诊断性腹腔穿刺7.B超、CT,MRI治疗原则非手术治疗：1.禁食、胃肠减压2.补液、防治休克3.镇痛和解痉4.抑制胰液分泌及抗胰酶疗法5.营养支持6.预防感染7.中药治疗治疗原则重型治疗：抗休克和纠正水电解质平衡紊乱营养支持抗感染减少胰液分泌：奥曲肽、生长抑素抑制胰酶活性：抑肽酶手术治疗：胰腺及胰周坏死组织清除引流术护理问题1.疼痛：与胰腺及其周围组织炎症，胆道梗阻有关2.有体液不足的危险：与炎性渗出、呕吐、禁食等有关3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和机体消耗有关4.体温过高：与胰腺炎症，继发感染或并发胰腺囊肿有关5.恐惧、焦虑：与腹痛剧烈和病情进展急骤有关护理措施非手术治疗护理／术前护理1.严格禁食水，胃肠减压，药物解痉，镇痛，膝盖弯曲，靠近胸部，按摩背部2.监测生命体征，观察神志、皮温和色泽；监测电解质，酸碱平衡情况；记录24小时出入量；若发生休克，尽快建立静脉通道，扩容；重型胰腺炎易发生低价低钙血症，及时补充3.禁食期间及时静脉补充营养；轻型胰腺炎，一般一周后可进食无脂低蛋白流质，过渡到低脂饮食；重型胰腺炎，待病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消失，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，过渡到全肠内营养及经口进食护理措施4.发热时给患者物理降温，如冷敷，温水擦浴；必要时，予以药物降温；遵医嘱应用敏感抗生素控制感染5.为患者提供舒适的环境，了解其感受；分散注意力，如听柔和音乐；安慰鼓励患者，讲解治疗和康复知识，治愈案列，使患者有良好的心态接受治疗护理措施术后护理：引流管护理包括胃管，腹腔双套管，胰周引流管，空肠造瘘管，胃造瘘管及尿管等。腹腔双套管灌洗引流护理：持续腹腔灌洗；保持引流通畅；观察引流液的颜色、量和性质；维持出入量平衡；拔管指针空肠造瘘管护理：妥善固定；保持管道通畅；营养液输注注意事项并发症局部：胰腺脓肿，假性囊肿，坏死感染全身：急性呼吸衰竭；急性肾衰；心律失常和心功能衰竭；消化道出血；胰性脑病；败血症及真菌感染；高血糖；慢性胰腺炎术后并发症的观察及护理出血：1.密切观察生命体征2.观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管流出，病人有无呕血黑便3.保持引流通畅，记录引流液颜色、量、性状4.监测凝血功能；5.遵医嘱予应用止血和抑酸药物；6.应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗，胰腺及周围坏死大出血，行急诊手术治疗术后并发症的观察及护理胰瘘:1.取半卧位，保持引流通畅2.根据胰漏程度，采取禁食，胃肠减压，静脉泵入生长抑素等3.严密观察引流液颜色、量和性状4.必要时腹腔灌洗引流5.保护腹壁瘘口周围皮肤术后并发症的观察及护理肠瘘：1.持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅2.纠正水电解质紊乱，加强营养支持3.指导患者正确应用造口袋，保护周围皮肤健康教育减少诱因：治疗胆道疾病，戒酒，预防感染，正确服药，预防复发休息与活动：劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动合理饮食：少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻食物控制血糖和血脂：监测血糖及血脂，必要时使用药物控制定期复查：出现胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰瘘等并发症时，及时就诊