急性胰腺炎的诊治进展.

急性胰腺炎的诊治进展宿迁市第一人民医院普外科王永术语与定义急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数患者的病程呈自限性，20%-30%患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。术语与定义（影像学）间质水肿型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis）多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）5%-10%AP病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。术语与定义（局部并发症）急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）发生于病程早期，表现为液体内容物包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死（infectednecrosis）术语与定义（局部并发症）胰腺脓肿(infectednecrosis)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。？取消“胰腺内假性囊肿”概念。其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道漏、腹腔出血、脾静脉/门静脉血栓、坏死性结肠炎等。术语与定义（全身并发症）AP的全身并发症主要包括•器官功能衰竭(organfailure，OF)•全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIＲS)•全身感染（脓毒症sepsis)•腹腔内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)•胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE)其中OF是最重要的全身并发症。取消“暴发性胰腺炎”概念。评分或评级量化表AP病因胆石症（包括胆道微结石）酒精高三酰甘油血症(≧11.3mmol/L极易发生AP，≦5.65mmol/L发生AP危险因性减少）其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性(胰腺分裂!环形胰腺!十二指肠乳头旁憩室等)，肿瘤性(壶腹周围癌!胰腺癌)，感染性(柯萨奇病毒!腮腺炎病毒!获得性免疫缺陷病毒!蛔虫症)，自身免疫病(系统性红斑狼疮!干燥综合征)，a1-抗胰蛋白酶缺乏症等。AP诊断标准符合以下3项标准中的2项：（国内外指南基本一致）1.与AP相一致的腹痛症状。2.血清淀粉酶和/或脂肪酶≧3倍正常值上限。3.符合AP的影像学特征。AP诊断标准符合以下3项标准中的2项：（国内外指南基本一致）1.与AP相一致的腹痛症状。2.血清淀粉酶和/或脂肪酶≧3倍正常值上限。3.符合AP的影像学特征。AP诊断流程AP的严重度分级•轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。（符合AP诊断标准。满足以下情况之一，无器官衰竭、无局部或全身并发症。Ranson评分3分，APACHEⅡ评分8分，BISAP评分3分，MCTSI评分4分。）•中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。（符合AP诊断标准。急性期满足以下情况之一，Ranson评分≧3分，APACHEⅡ评分≧8分，BISAP评分≧3分，MCTSI评分≧4分，可有一过性48h器官功能障碍。）•重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）约占AP的5%~10%，伴有持续（48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。（符合AP诊断标准。伴有持续性(＞48h)器官功能障碍(单器官或多器官)。）器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭AP的病程分期•早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。•中期（演进期）发病2~4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。•后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。AP的临床处理AP的临床处理1.一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。2.器官功能的维护：•早期液体复苏：2个阶段（早期12-24h内大量快速补充乳酸林格氏夜，少用代血浆；24h后评估补液量，调整体内液体分布）。•急性肺损伤或呼衰：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素、肺泡灌洗•肾衰：持续性肾脏替代疗法(CRRT)。•其他器官：肝脏受损予以保肝、DIC可用肝素、消化道出血用质子泵抑制剂、谷氨酰胺保护肠粘膜屏障。3.营养支持：遵循三阶梯策略鼻肠管AP的临床处理4.抗生素AP病人不推荐预防性使用抗生素。仅对胆源性、易感人群及明确感染者可以应用抗生素。推荐“降阶梯”治疗策略:即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐的方案:(1)碳青霉烯类;(2)青霉素+β-内酰胺酶抑制剂;(3)第三代头孢菌素+抗厌氧菌;(4)喹诺酮类+抗厌氧菌。一般疗程为7-14天，特殊情况下可延长应用时间。AP的临床处理5.胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性SAP发病的48-72h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。6.AP的外科干预外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。7.其他：中药、止痛、降脂（低分子肝素、胰岛素，血液滤过、血脂吸附、血浆置换）等。AP的临床处理国内外主要指南异同1.AP的临床分期《亚特兰大分类标准(修订版)》将AP病程分为2个可重叠的区间:(1)早期，多为发病1周内(＜7d)可延长至第2周，为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应，临床表现为SIＲS，持续存在的SIRS可发展为OF。早期病情的严重程度主要由是否伴有OF及OF持续的时间决定。(2)后期，发病1周后(＞7d)，病程可长达数周甚至数月。仅MSAP或SAP才有后期，临床表现为局部并发症和/或全身并发症的持续存在，局部并发症的性质和OF持续的时间决定病情的严重程度。国内外主要指南异同3.急性胆源性胰腺炎（美国胃肠病学会(ACG)、美国胰腺病学会（APA））2013ACG和2013IAP/APA则严格限定了AP患者行EＲCP的指征及时间:仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24h内行EＲCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低EＲCP术后严重胰腺炎的风险。国内外主要指南异同2.抗生素（日本）(1)对于轻度急性胰腺炎患者，其感染发生率及病死率均较低，因此没有必要预防性使用抗生素。(2)对重症急性胰腺炎以及坏死性胰腺炎患者，在早期（发病72h之内）预防性使用抗生素可能有助于提高患者预后。(3)尚无证据表明预防性使用抗真菌剂对治疗急性胰腺炎有效，因此不推荐常规使用。国内外主要指南异同谢谢！