急性胰腺炎诊治.

急性胰腺炎诊治荣昌区人民医院重症医学科朱应涛•概述•解剖•AP病理分型及严重程度分级•临床及影像学表现•病因•诊断及治疗•常见并发症及处理•ICU在SAP诊治中的优势急性胰腺炎概述（AP）•急性胰腺炎（AP）：是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。•临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%~30%患者临床经过凶险，重症急性胰腺炎病死率仍高达40%，总体病死率为5%~10%。胰腺大体形态胰周解剖AP病理分型•间质水肿型胰腺炎：多数AP病人由炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪组织间隙模糊，可伴有胰周积液。•坏死型胰腺炎：部分AP病人伴有胰腺实质和（或）胰腺周围坏死。（注：胰腺灌注损伤和胰周坏死演变需数天，早期增强CT有可能低估及胰周坏死程度，起病后1周的增强CT更有价值）AP严重程度分级轻症急性胰腺炎（MAP）：AP多数为此类，指不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。中重度急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍，早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。重症急性胰腺炎（SAP）：约占AP的5%-10%，伴有持续（≥48h）的器官功能衰竭，早期死亡率极高。AP临床表现主要症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、休克、心动过速、肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭、少尿、谵妄、语言障碍、昏迷、胰性恼病等表现。•体征：腹部压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。Grey-Turner征：仅限于任一侧腰胁部的皮肤颜色的改变Cullen征：指脐周围皮肤青紫及两侧肋腹皮肤灰蓝色辅助检查血清酶学检查包括血清淀粉酶和血清脂肪酶；血清淀粉酶是诊断AP的指标之一，高低与病情不呈相关性。但血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿等，且要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。辅助检查血清标志物：推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg／L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6（IL-6）水平增高提示预后不良。AP的影像学检查在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。CT作为诊断急性胰腺炎的金标准，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。CT诊断分级根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A-C级：临床上为MAP；D-E级：临床上为SAP。CT影像学表现AP病因常见病因：胆道疾病高脂血症（甘油三脂≥11.30mmol/L）乙醇其他病因：外伤高钙血症壶腹周围癌/胰头癌药物/毒物腹部手术/ERCP术后自身免疫病（SLE、SS）感染（病毒、蛔虫症）AP病因调查1.详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数。2.基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定，腹部B超。3.深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物（癌胚抗原、CAl9-9）测定；CT扫描（必要时行增强CT），ERCP／核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。AP的诊断1.与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛、常向背部放射）2.血淀粉酶/脂肪酶至少＞3倍正常上限值3.CT/MRI/B超等影像学支持临床上符合以上3项中的2项，即可诊断为APAP的诊断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常动态测定增高AP初步建立评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAP治疗•发病初期的处理和监护•补液•镇痛•抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用•血管活性物质的应用•抗生素应用•营养支持•免疫增强剂应用•中医中药•AP（胆源性）的内镜治疗•手术治疗发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。补液•AP一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，可分为快速扩容和调整体内液体分布2阶段。•补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体、晶体、补充微量元素、维生素。镇痛•疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。•不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。AP禁食与进食的选择•推荐常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。•在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑进食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，注：不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：1.生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。2.H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应急性溃疡。3.乌司他丁、加贝酯等蛋白酶抑制剂可广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放及活性，稳定溶酶体膜、改善胰腺微循环、主张早期足量应用。抗生素应用•对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素，研究证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率。•胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。•推荐使用碳青霉烯、第三代头孢+抗厌氧菌、喹诺酮+抗厌氧菌的降阶梯疗法，疗程7-14天全身并发症的处理•SIRS是急性胰腺炎的常见全身并发症，推荐发生SIRS时早期应用乌司他丁或糖皮质激素，CRRT能很好地清除血液中炎性介质，同时调节体液，电解质平衡等，因而推荐早期应用于AP并发的SIRS•菌血症、脓毒血症应根据药敏结果调整抗生素使用，要由广谱抗生素过渡到窄谱抗生素使用，足量、足疗程。中医中药•中药制剂有降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素等功效；•实践证实，单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤）在治疗AP过程中确实有效。其他治疗•免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素E1（凯时）、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在SAP中选择性应用。•益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。AP临床处理流程图ERCP+EST(如年老或不宜手术）AP胆源性胆曩切除术评估疾病严重度病因诊断MAP支持治疗SAP胆源性早期ERCP+EST动态增强CT无坏死胰腺组织坏死治疗改善疾病恶化CT/B超引导下穿刺无感染感染外科治疗AP的手术治疗•既往对于SAP提倡早期手术引流，现绝大部分胰腺炎仅需保守治疗。•当胰腺及胰周坏死合并感染是外科治疗的指征，无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。•伴有胃肠道压迫症状者（腹腔间隔室综合征）往往需要外科干预。现有的国内外指南均就延迟手术原则达成了共识。•一般认为，理想的手术时机是发病4周以后。无菌性坏死伴胃肠道压迫症状影响肠内营养或进食时，可先行PCD（经皮穿刺腹腔引流）,延缓手术时机。感染性坏死也可先行PCD缓解感染中毒症状，作为手术前的过渡治疗。急性胰腺炎手术方式•经皮穿刺腹腔引流•开腹脓肿引流术•胰腺假性囊肿引流术•ERCP/EST胰腺假性囊肿引流术(小肠引流)胰腺假性囊肿胃引流术ERCP/EST术ERCP/EST术取石设备•取石网篮•碎石网篮•取石气囊•应急碎石网篮ERCP/EST术ERCP/EST术ERCP/EST术术后鼻胆管引流AP常见并发症全身并发症包括：SIRS、脓毒症、MODS、MOF、ACS、胰性脑病、糖尿病等。局部并发症包括：急性胰周积液急性坏死物积聚包裹性坏死胰腺假性囊肿ICU在SAP诊治中的优势1.指南推荐SAP需入住ICU监护治疗。2.ICU监护、监测手段较普通病房完善。3.在救治休克、SIRS等危重症，ICU较普通病房有更多的经验。4.大部分ICU配有血液净化等设备，可早期为患者清除血液中炎性介质，提高其生存率及缩短住院时间。