急性胸痛的识别.

急性胸痛的识别江苏省中医院急诊科胡书凤CONTENTS目录流行病学1胸痛的分类与常见病因2胸痛临床表现与危险性评估3实验室与无创辅助检查4胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义胸痛是指胸前区的不适感，包括闷痛、针刺感、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等胸痛胸痛的流行病学研究显示：人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。胸痛症状随着年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要的致死原因，，占随访期间死亡人数的36%。胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%CONTENTS目录流行病学1胸痛的分类与常见病因2胸痛临床表现与危险性评估3实验室与无创辅助检查4致命性胸痛胸痛的分类与常见病因分类病因心源性急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）非心源性急性肺栓塞、张力性气胸高居致命性胸痛病因的首位急性肺栓塞和主动脉夹层虽发生率低，但临床中易漏诊及误诊非致命性胸痛胸痛的分类与常见病因分类病因心源性稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病脉动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等消化系统疾病胃食管反流病、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等其他过渡同期综合征、痛风、颈椎病等CONTENTS目录流行病学1胸痛的分类与常见病因2胸痛临床表现与危险性评估3实验室与无创辅助检查4胸痛生命体征紧急处理异常10min内完成首份心电图：进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和（或）心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI拟诊NSTE-ACS否胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物否专科处理是心肌损伤标志物专科处理异常正常筛查主动脉夹层、急性肺栓塞中、高度可疑影像学检查（超声心动图、CT血管显像等）专科处理急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛低度可疑否确诊主动脉夹层或肺栓塞正常STEMI：ST段抬高型心肌梗死，NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合症胸痛临床评估与诊断流程急性冠脉综合症（ACS）Acutecoronarysyndrome01急性冠脉综合症（ACS）ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不稳定性心绞痛(UA)急性冠脉综合症（ACS）UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等不稳定型心绞痛(UA)诱因和典型的心绞痛相似，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常大于30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。老年人、糖尿病患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别急性冠脉综合症（ACS）心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位类别心电图表现非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义变异型心绞痛表现为一过性的ST段抬高。avR导联ST段抬高超过0.1mv，提示左主干或三支血管病变，如胸痛持续不解时，需要每间隔5-10min复查一次心电图ST段抬高型心肌梗死（STEMI）除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高＞0.1mv；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mv，≥40岁男性≥0.2mv，＜40岁男性抬高≥0.25mv考虑STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI，心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期急性冠脉综合症（ACS）标志物开始升高时间（h）达峰值时间（h）持续时间（h）CK-MB618-243-4CTnI2-410-247-14CTnT2-410-247-21心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要手段，肌钙蛋白是首选的标志物STEMI具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、KilIip分级Ⅱ-Ⅳ级、心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死病史、糖尿病等于是死亡风险增高急性冠脉综合症（ACS）项目高危中危低危病史缺血症状在48h内恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠状动脉旁路移植术后或使用阿司匹林无胸痛表现长时间静息时胸痛＞20min曾有长时间静息时胸痛（＞20min），或可通过休息及舌下硝酸甘油缓解中度或高度可疑ACS所致夜间心绞痛过去2周内新发或恶化的心绞痛，但无长时间静息时胸痛过去2周-2月内新发的心绞痛，心绞痛可由较低的负荷诱发，心绞痛频率、程度或时间延长2012年，第三次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类，更有利于医生在临床实践中操作。危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。项目高危中危低危临床征象缺血引起肺水肿新发二尖瓣返流杂音或原有杂音加重第三心音、新发肺部啰音或原有啰音加重低血压、心动过缓、心动过速年龄＞75岁年龄＞70岁无心电图静息心绞痛伴一过性ST段改变＞0.05mv，aVR导联ST段抬高＞0.1mv新出现的束支传导阻滞持续性室性心动过速T波改变病理性Q波多个导联（下壁、前壁或侧壁）静息时ST段下降＜0.1mv正常或无变化心肌损伤标志物显著增高轻度增高正常主动脉夹层Dissectionofaortic02主动脉夹层临床表现高危因素定义是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或顽固性高血压常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤、血管炎症性疾病、白塞病、梅毒、导管介入术、心脏瓣膜及大血管手术损伤、主动脉粥样斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期都是导致本病的原因主动脉夹层对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层进行初步筛查，结果为中度可疑或高度可疑的患者，需要再进行影像学检查确诊主动脉夹层筛查表病史（满足任意一项）马方综合症、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、胸主动脉瘤1分胸痛特点（满足任意一项）骤然出现、剧烈疼痛、撕裂样疼痛1分体征（满足任意一项）灌注不足表现、新发主动脉瓣关闭不全杂音、低血压或休克状态1分注：评分0分为低度可疑，1分为为中度可疑，2-3分为高度可疑主动脉CT血管成像是首选的影像学检查主动脉夹层肺栓塞Pulmonaryembolism03肺血栓栓塞症1脂肪栓塞综合征2羊水栓塞症3呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的手法或唯一症状。肺栓塞分类肺栓塞肺栓塞的原发危险因素危险因素病变抗凝血酶缺乏凝血酶原20210A基因突变先天性异常纤维蛋白原血症Ⅻ因子缺乏血栓调节因子异常Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原不良血症抗心磷脂抗体综合征蛋白S缺乏纤溶酶原激活物抑制因子过量蛋白C缺乏肺栓塞肺栓塞的获得性危险因素及其相对危险度（OR值）相关疾病OR值骨折（髋部或腿），骨折（髋部或腿）其他大型外科手术（需要全麻30min的胸部手术），严重创伤，脊髓损伤10膝关节镜手术、中心静脉置管、慢性心力衰竭和（或）呼吸衰竭，化疗，激素替代治疗，口服避孕药，瘫痪中风、妊娠或产后，肾静脉血栓栓塞病史，易栓症2-9下肢静脉曲张，妊娠或产前，久坐（长途航空或乘车），卧床三天，肥胖、腹腔镜手术，年龄增长2OR值，又叫比值比、优势比，是流行病学研究中病例对照研究中的一个常用指标，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。肺栓塞急性肺栓塞筛查表分类项目分值危险因素年龄≥65岁1分下肢静脉曲张或肺栓塞病史3分1个月内手术或骨折史2分肿瘤2分症状单侧下肢疼痛3分咯血2分体征心率75-94次/min3分≥95次/min5分单侧下肢触痛或肿胀4分注：0-3分低度可疑，4-10分为中度可疑，≥11分为高度可疑肺栓塞急性肺诊断依据分类项目临床表现呼吸频率增快死最常见的体征，可伴有口唇发绀可出现急性肺动脉高压，右心功能不全及左心室搏量急剧减少少数患者可有心包摩擦音。血压下降，休克提示大面积肺栓塞实验室检查血气分析Pao280mmHg伴Paco2下降D-二聚体500ug/L，可以基本排除影像学检查多排螺旋CT肺血管成像对于肺栓塞具有确诊价值，为临床首选核素通气/灌注扫描也是重要的无创诊断方法肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选。心电图检查V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可以SiTⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）其他非致命性胸痛Othernonfatalchestpain04其他非致命性胸痛的临床特点病因疼痛类型放射痛随体位或动作变化随进食或饮水变化体表压痛硝酸甘油缓解稳定性心绞痛内脏性是否否否是非缺血性心源性胸痛内脏性是可有否否否呼吸系统疾病内脏性或躯体性无累及胸膜时可有否无否胸壁疾病躯体性否是否是否消化系统疾病内脏性偶有否是否可能心理-精神性疾病内脏性或躯体性否否否否否对于暂时无法确诊病因的患者。需进行跟踪随访！CONTENTS目录流行病学1胸痛的分类与常见病因2胸痛临床表现与危险性评估3实验室与无创辅助检查4传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等cTn为ACS定义与分型的主要标志物心肌损伤标志物1可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体2实验室检查所有胸痛就诊的患者均需要进行心电图检查心电图1对于急性心梗，主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断超声心动图2有助于协助排查缺血性胸痛心脏负荷试验3适用于排查呼吸系统原性胸痛患者胸片4对于大部分胸腔腹腔疾病可提供直观的诊断依据，核磁共振在心血管领域的应用发展迅速CT、核磁共振5无创辅助检查谢谢聆听[e-mail]