急性胸痛的鉴别及处理流程

急性胸痛的鉴别及处理流程浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科阿克苏地区第二人民医院内二科张培2011-6•急性胸痛概述•急性胸痛病因及机制•急性胸痛特征•急性胸痛检查•急性胸痛诊断思路•急性胸痛常见危重症的处理原则与流程内容提要概述急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等患者。万例/年概述30万SCD90万AMI80-90万UAP300万(4W)Non-cardiacchestpain胸痛是常见的临床症状病因•内脏缺血•炎症性疾病•肿瘤•机械压迫和刺激及损伤•自主神经功能失调•风湿免疫性疾病•其他内脏缺血•冠心病–心绞痛–急性心肌梗死•肥厚型心肌病•肺梗死•肺栓塞•脾栓塞•主动脉瓣狭窄及关闭不全•二尖瓣脱垂炎症性疾病•胸壁炎性感染–带状疱疹–皮下蜂窝织炎–流行性胸痛和胸壁软组织炎–肋软骨炎–肋间神经炎–肩关节周围炎症等•胸腔内脏感染–胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等•腹腔内脏感染–隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等肿瘤的压迫或浸润•原发性肺癌•纵隔肿瘤•骨髓瘤•白血病等机械压迫和刺激及损伤•气胸•纵隔气肿•主动脉瘤侵蚀胸骨•夹层动脉瘤外膜膨胀•气管、食管内异物的刺激•胸部外伤等自主神经功能失调•过度换气综合征•贲门痉挛•心脏神经官能症等风湿免疫性疾病•痛风•皮肌炎•硬皮病•颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征•肩关节病变•胸肌痛等其他•腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤•胃酸反流性食管炎•颈、胸椎骨质增生•椎间盘变性后凸•肋间肌劳损等•炎症•外伤•肿瘤或理化因素造成的损伤•组织内所产生的各种化学物质或组织张力•肋间神经感觉纤维•脊髓后根的传入纤维•支配心脏及主动脉的感觉纤维、•支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维•隔神经感觉纤维等胸痛发病机制刺激与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质放射性疼痛•除局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛•如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤•胆心综合征•临床表现的差异•病种繁多•严重者危及生命•可救治性胸痛的临床特点疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛时限诱发因素、缓解因素伴随症状急性胸痛特征）心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且多伴典型放射。2）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法明确定位。3）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；4）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；急性胸痛特征：部位和放射部位）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区或作乳头下方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼痛也可以是结肠脾区综合征等。6）此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变急性胸痛特征：部位和放射部位）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。2）主动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛”。急性胸痛特征：疼痛性质）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。4）肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；5）食道炎多为烧灼痛6）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛7）肌肉痛呈酸痛急性胸痛特征：疼痛性质疼痛持续的时间对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。1）只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼痛或功能性疼痛。2）持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛。急性胸痛特征：疼痛时间）而持续10至30分钟的则多为不稳定性心绞痛4）持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。急性胸痛特征：疼痛时间）心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路疾走上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓解。2）食道疼痛常因吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。急性胸痛特征：诱发和缓解因素）急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以诱发加重，屏气时可以减轻。4）肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。5）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。急性胸痛特征：诱发和缓解因素）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常有急性心梗所致；2）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。3）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能，如急性心梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿等多种情况。急性胸痛特征：伴随症状）胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。5）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。6）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。急性胸痛特征：伴随症状重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行重点检查。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征。急性胸痛特征：体格检查胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜磨擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。急性胸痛特征：体格检查）血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查。2）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；3）D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值4）动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和气胸；急性胸痛特征：辅助检查）大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；6）腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；7）心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率；8）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可能冠心病病人是最有价值的检查手段。急性胸痛特征：辅助检查高危急性胸痛患者就医等时太长•低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高•各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大•胸痛规范诊治的平台太少目前胸痛诊治中存在的主要问题安全、有效、经济的治疗方式势在必行筛选可能危及生命的高危患者B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用急性胸痛的鉴别与处理对策：基本原则在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。其中心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1／3；其次是胸壁原因引起的胸痛；第三位是呼吸系统引起的胸痛。急性胸痛－诊断思路：概率规律胸痛的程度与疾病的严重程度二者往往并不一致。如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人和糖尿病患者胸痛可不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降为主要表现。急性胸痛－诊断思路：程度与疾病性质致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。急性胸痛－诊断思路：全身情况和既往史血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义急性胸痛－诊断思路：基本检查必不可少）要快速排除最危险、最紧急的疾病；尽早对疾病进行危险评估，思路应该从高危到低危。2）高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在第一位，先救命，后诊病。3）动态严密观察病情变化，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情变化，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件发生。急性胸痛－处理原则及流程）思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。5）做好沟通解释工作，态度决定一切。6）诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。急性胸痛－处理原则及流程胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医疗技术；节省转运时间3.调度中心：了解呼救者情况决定需要首先处理的问题调度救援系统必要时予救治措施的指导4.救护车：院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统常见急性胸痛的危重症•急性冠脉综合征•肺栓塞•主动脉夹层•张力性气胸•ST段抬高型心肌梗死（STEMI）•闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主•血管性闭塞，血流持续中断•尽早、完全、持续开通梗死相关动脉•溶栓、直接PCI•“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性•非ST段抬高型心肌梗死，不稳定性心绞痛•非闭塞性血栓，血小板成分为主•血流减少，或者间歇中断；栓塞•稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态•抗栓、抗缺血•可“防患未然”，具有可挽救性STE-ACSNSTE-ACS急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）胸痛特征：压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴