急性脊髓损伤激素用还是不用

急性脊髓损伤：激素用还是不用？这是个问题急性脊髓损伤对患者而言往往是灾难性的。目前临床上对脊髓损伤的治疗尚缺乏特效药物。激素作为具有炎症抑制，细胞保护的一类药物在以往脊髓损伤的临床治疗中扮演了非常重要的角色。但近些年，随着既往奠定激素治疗脊髓损伤基本地位的NASCIS多期临床试验研究结果被质疑，激素治疗急性脊髓损伤的基本地位已经有所动摇。近期在ClinicalSpineSurgery杂志的controversiesinspinesurgery栏目中，BarrettS.Boody博士和JasonC.Eck博士就激素是否应应用于成年不完全性脊髓损伤患者中展开了激烈的辩论。BarrettS.Boody博士观点：激素不应当应用于成年（大于18岁）不完全性脊髓损伤患者中。过去十余年的研究表明，使用激素治疗急性脊髓损伤仅能获得相当有限的效果，但伴随着较为严重的副反应。因此在临床中使用激素（如甲强龙）需权衡使用激素所可能带来的风险和收益。Barrett教授通过检索过去十余年间发表的文献认为，目前临床上使用甲强龙作为激素冲击疗法治疗急性脊髓损伤并没有获得任何收益，而使用激素所造成的并发症风险则相应的增加。甲强龙治疗脊髓损伤最早大样本临床研究是Bracken等人发表的NASCIS系列研究。该系列研究为随机对照研究，分为3个阶段，共纳入了数百例患者，上述条件奠定了该研究临床一级证据的地位。但是Barrett教授等人对这一研究的统计学方法进行了细致分析，发现其中存在多处的潜在方法学错误，而这些方法学错误从很大程度上降低了这一I级证据的可信程度。NASCISII期研究着重讨论了甲强龙治疗急性脊髓损伤的疗效。结果发现，如果单纯以患者作为一个总体而论，是否使用激素治疗对患者总体功能恢复并没有影响。但对研究组进行事后（posthoc）人为分组后（将是否是损伤后8小时内入院作为条件），作者发现甲强龙治疗组在伤后6月时有运动功能的改善，并且这一改善结果在术后1年仍持续存在统计学差异。在RCT研究中，进行事后分析所得出的统计学结论权威性目前在临床上还存在较大争议。因此NASCIS研究将患者按是否8小时内入院作为条件做事后分析的结论遭到了学界很多学者的批评。更为重要的是，该研究并没有报道急性脊髓损伤后脊髓减压手术的时间节点，这一手术目前是唯一被证明可直接影响脊髓损伤术后恢复的措施。文章事后亚组分析统计得出的运动功能有5分的改善，到底对患者意味着什么，也没有在这一系列研究中得到体现。随后进行的甲强龙治疗急性脊髓损伤的大部分研究都是回顾性，观察性研究，这些研究条件不一，如甲强龙的使用剂量不同，患者选择存在偏倚，临床结果指标不同，所以这些研究证据的等级较低，基本为2，3级。相关研究包括：Ito等，09年，spine；Pollard等，03年，spine；Evaniew等，15年，JNeurotrauma。上述三个研究均未发现甲强龙大剂量应用临床能从根本上改善患者的神经功能预后。相反的，很多现有临床研究证据表明，大剂量应用甲强龙会造成较多严重并发症，相关研究包括Ito等，09年，spine，显著增加感染并发症，如肺炎；Matsumoto等，01年，spine，显著增加呼吸道和消化道并发症发生率；Qian等，05年，spinalcord，导致激素相关性肌肉病；而NASCISII期研究结果也报道了，大剂量激素应用会增加2倍伤口感染率，3倍肺栓塞率，1.5倍消化道出血率。应用甲强龙大剂量治疗脊髓损伤的副作用已经开始受到临床医生重视。Schroeder等人14年spine上完成的一项针对CSRS会员的调查发现，和06年相比，临床中选择大剂量激素应用治疗急性脊髓损伤的医生人数已经有了显著下降（14年56%，06年89%）。其中仅有26%的医生认为大剂量甲强龙可以改善神经功能预后，而有25.6%的医生使用甲强龙基于指南推荐原因而非认为甲强龙有效。更重要的是，现有的证据已经不足以支持甲强龙在急性脊髓损伤中的应用，所以AANS/CNS等协会在最新更新的指南中反对将甲强龙作为治疗急性脊髓损伤的常规用药（等级：I）。Barrett教授认为，基于目前证据，大剂量应用甲强龙治疗急性脊髓损伤已经有较多I级证据证实其存在较严重的临床并发症，而并没有决定性的证据支持其能从根本上改善患者的神经功能预后。因此，对不完全性急性脊髓损伤患者，使用大剂量甲强龙不应该被推荐。JasonC.Eck博士观点：激素应该应用于成人不完全性脊髓损伤患者中。急性脊髓损伤包含两个机制：1.原发损伤机制，直接暴力损伤，会导致脊髓组织破坏，血供受损，细胞膜破坏，这一阶段损伤发生基本无法逆转；2.继发损伤机制，伤后24小时内损伤，包括脊髓损伤后的代谢和生物化学改变。钙离子内流进入细胞内，谷氨酸酯释放增加，细胞凋亡，因血脑屏障破坏导致的中性粒细胞和巨噬细胞聚集，释放蛋白酶等病理改变均会破坏细胞膜的通透性，导致细胞死亡和神经轴突去髓化。而正是这个继发损伤机制导致了急性脊髓损伤的进一步加剧，这一过程在理论上是可逆的，通过药物等途径阻断这一过程可以从根本上挽救神经功能，改善预后。目前临床上有多种药物用来治疗急性脊髓损伤，但大部分并没有获得让人满意的效果。激素治疗急性脊髓损伤在临床和试验中已经有非常多的报道。甲强龙可以减少脊髓损伤部位的炎症细胞数量，减少细胞凋亡，减少脂质氧化，改善损伤组织的血管通透性，促进神经功能的恢复。激素临床应用最为著名的随机对照试验就是NASCISII-III期研究。上述研究报道了伤后3小时内就医的患者，第1小时给与30mg/kg的甲强龙，其后23小时给与5.4mg/Kg/h的甲强龙；3~8小时内就医患者，第1小时给与30mg/kg的甲强龙，其后47小时给与5.4mg/Kg/h的甲强龙的方法来治疗急性脊髓损伤，患者可以获得临床功能的改善。Bracken等人12年完成的一项高质量Cochrane系统评价结果发现，尽管大剂量应用甲强龙会从一定程度上增加并发症风险，如感染，消化道出血等，但这一增加趋势和对照组比并没有显著的统计学差异。尽管早些年制定的临床指南推荐激素作为急性脊髓损伤的一线用药，过去几年较多国家对脊髓损伤治疗指南中将激素的使用推荐做了调整，由原来的推荐使用改为不推荐使用，但目前临床上并没有更新的证据支持这一变动。Jason教授认为如果指南的变更仅仅是因为批评者对NASCIS研究的质疑及其他非随机对照研究证实甲强龙增加临床并发症发生率，那么这一变更缺乏严谨性。指南的制定应当以一级证据为基础，其他非随机对照研究可以作为参考，但不能成为决定性因素。综合上述证据，Jason博士认为大剂量甲强龙冲击治疗可以继续作为8小时内的成年急性脊髓损伤患者的一项推荐治疗措施。