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脊髓损伤并发症中国康复研究中心北京博爱医院唐和虎脊髓损伤是严重致残性损伤，并发症多，脊髓损伤后因呼吸道疾病而死亡的占据首位，已超过泌尿系统问题而成为引起脊髓损伤患者特别是四肢瘫患者死亡最常见的原因。一、呼吸衰竭与呼吸道感染（一）机理1.颈椎损伤，肋间肌瘫痪，膈肌功能受损，呼吸肌力量弱。2.久卧形成坠积性肺炎。3.交感神经受损，副交感神经兴奋性增加，分泌物增加。（二）呼吸功能评价第一个是全面的病史了解。第二个是全面查体，特别注意呼吸系统检查，包括：1.有无胸部复合伤，如肋骨骨折、血气胸等。2.是否使用辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、胸小肌等）进行呼吸。3.辅助呼吸肌在内的呼吸肌强度的客观测定。4.呼吸类型，比如胸式呼吸。5.咳嗽力量5.胸壁运动，是正常的胸壁运动还是反常呼吸的运动。（三）检查包括常规化验检查，如胸部X线检查、肺功能检查。肺功能的检查在脊髓损伤中占的比重较大，包括肺活量、潮气量、残气量、最大通气量、一秒量。（四）气管切开指征1.出现呼吸衰竭，呼吸次数32次/分，动脉血氧分压（PAo2）60mmHg，（PAco2）50mmHg。2.痰液较多不易咳出，气管切开利于吸痰。3.已有窒息者。（五）脊髓损伤呼吸管理进入脊髓恢复期后，有C3以上脊髓损伤患者继续用呼吸机维持。而C4-T6脊髓损伤患者，因为大部分呼吸肌麻痹，同时腹肌完全麻痹，导致咳嗽排痰无力，易于出现气道内分泌物堵塞，继发肺部感染。T6以下脊髓损伤患者，损伤平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，发生呼吸道并发症的机会减少。T6以上的高位胸段和颈段脊髓损伤患者，应把预防性的呼吸功能训练当作患者的终生大事来对待。基本目标是维持气道清洁、通畅，满足日常生活中对呼吸功能的需要。具体措施有：1.体位引流通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来，靠病人的体位的改变来进行。2.胸部物理治疗通过手法振动和叩击患者胸背部，通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内，然后被咳出体外。3.呼吸锻炼呼吸锻炼应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。给患者上腹部增加一定的重量，让患者进行吸气和呼气的训练。4.助咳技术是清洁气道、促进胸廓运动的有效方法。助咳的常用手法是：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作，在患者主动咳嗽的时候，对患者腹部加压，协助病人排出痰液。5.胸廓运动通过物理治疗和作业治疗帮助胸廓进行运动，有呼吸功能的锻炼，间接增压的通气、助咳，关节技术的运用都可以改善胸部的运动幅度。6.保持正确姿势有助于呼吸，利于胸廓运动和增加肺活量。7.膈肌起搏治疗对于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置电极以刺激膈神经，使膈肌恢复收缩功能，达到改善通气的目的。8.积极控制肺部感染对出现肺不张、肺炎的患者，要及时使用足量而有效的抗菌素。（六）依赖机械通气患者的治疗1.病人的选择高位颈髓损伤（C1-C3）伴膈肌麻痹的病人需立即进行复苏和终身的通气支持，下列情况也需考虑使用机械通气：（1）颈髓下段受损水肿加重而引起呼吸情况恶化者；（2）有单侧膈肌麻痹当需要呼吸加快而可能导致膈肌极度疲劳者；（3）老年四肢瘫患者且伴有呼吸系统病史如支气管哮喘或慢性阻塞性肺病患者。2.呼吸机类型的选择最常用的呼吸机分为压力控制型和容量控制型。压力控制型呼吸机是设定一定的压力，让病人进行通气。而容量是设定每次通气的容量来达到病人通气的目的。脊髓损伤的病人常常使用容量控制型。3.人工气道的选择人工气道可以有三种选择：经鼻、口和气管切开。口、鼻气管插管用于紧急处理或短期插管，一般在1周内运用。当病人需要持久的机械通气时需行气管切开。4.早期处理（1）需要建立一个基本的语言和非语言的交流方式。因为病人做了气管切开，无法进行气管交流。（2）体位引流，跟前面相似。（3）抗菌素以预防或控制患者肺部感染。（4）随时注意观察和调节呼吸机的有关参数。（5）机械通气的并发症：如人工气道堵塞、脱落而致窒息；通气不足所致的呼吸性酸中毒或其他的呼吸性中毒等等。5.呼吸机的撤离过程约有十分之一患者需终身使用呼吸机，90%的患者随着呼吸肌力量逐渐增强，当肺活量达到800ml，气道内无炎性分泌物，没有水电解质失衡或其它未得到控制的肺部或内科并发症时可以开始撤离呼吸机。撤机过程中最常用的两种通气支持方式是：同步间歇指令通气和压力支持通气。撤离呼吸机的过程应稳妥进行二、压疮压疮是脊髓损伤的主要并发症，具有易发性、难治性等特点。压疮是患者长期住院治疗的原因，7～8％的脊髓损伤患者死于合并感染。据统计，约60%的完全性颈髓损伤患者，约40％不完全颈髓损伤患者发生压疮，其中约一半为多发性压疮。压疮常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟。（一）原因局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。1.内在因素（1）体形：过瘦、过胖都易发生；（2）贫血：血色素低于100g／L时，压疮容易发生，发生了以后也不容易愈合；（3）行动能力：行动能力是防止持续压迫的条件；（4）营养状态：营养不良造成皮肤对压力损伤的耐力下降，低蛋白血症与压疮明显相关；（5）神经系统功能：神经性血管运动功能失调容易发生压疮；（6）感染：增加代谢率和氧耗，进一步减少皮肤对缺氧的耐受力，感染造成营养失调，局部感染也可直接造成组织损伤。2.外在因素由皮肤卫生条件、按摩、翻身以及床垫及坐垫的不良使用。（二）分型1.溃疡型压疮首先累及皮肤表层，逐步向深层发展，最后形成溃疡。溃疡型压疮多见。2.滑囊炎型主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部充血肿胀，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显溃破，到晚期才皮肤溃破，形成窦道。（三）分级1.溃疡型Ⅰ度：压疮局限于表皮及真皮层。Ⅱ度：压疮深达皮下脂肪层。Ⅲ度：压疮深达肌层。Ⅳ度：压疮累及或通过窦道达到骨或关节。2.滑囊炎型Ⅰ度：滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或血色炎性滑液，但皮肤无明显溃破。Ⅱ度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔太，渗出感染重。Ⅲ度：皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。（四）并发症有感染、骨髓炎及关节炎、皮肤恶性变。早期治疗压疮是防止以上并发症的有效方法。（五）预防1.定时翻身，更换体位，解除压迫是压疮预防的主要方法。正确翻身的方法：第一，一般早期翻身应每2小时一次，轮椅对坐位病人应每半小时双手支撑抬臀部。第二，翻身防止皮肤与床面摩擦，翻身后体位合适，枕垫位置适当。第三，翻身同时应注意保持皮肤清洁卫生。第四，翻身时应有表格记录。（六）治疗首先是要解除对压疮区域的压迫。其次是要全面处理可能的压疮诱发因素。同时要积极控制，治疗病人的原发疾病，开展适度的康复功能训练。1.保守疗法Ⅰ度、Ⅱ度压疮原则上应采用保守疗法，局部处理的原则是保持伤口清洁、防止感染，解除局部压迫促进组织愈合。具体采取增加翻身次数，换药，清创和抗感染等措施。（1）换药：一般要少用抗菌素软膏和其它外用药，重要的是清沽伤口。换药的次数因患者分泌物的多少而定。（2）清创：如果压疮创面如有坏死组织，易发生感染且阻碍愈合过程。一般可用剪除的方法或化学腐蚀或纤维酶溶解的方法。（3）抗感染：约70％的压疮合并感染，细菌种类多。控制感染的主要方法是：加强局部换药，伤口引流要好；根据全身症状可考虑应用敏感的抗生素控制感染。Ⅲ度、Ⅳ度压疮可先行保守治疗，对经长期保守治疗不愈，创面肉芽老化创缘疤痕组织形成，合并有骨髓炎或关节感染，深部窦道形成者，在经过适当时间保守治疗清洁伤口准备后，应考虑手术治疗。2.手术治疗原则是：在改善全身状况及清洁局部创面的基础上，彻底切除全部压疮，利用血运良好的皮瓣或肌皮辨覆盖创面。三、痉挛痉挛是中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群，是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。脊髓休克期表现为弛缓性瘫痪，脊髓休克期后颈、胸髓损伤常表现为痉挛性瘫，腰骶髓损伤时表现为弛缓性瘫。（一）病理生理痉挛是一种病理生理状态，对患者的影响包括：1.增加运动的阻力，使随意运动难以完成；2.由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精巧的动作；3.由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒；4.强直痉挛，不便护理，容易发生压疮等并发症；5.影响步态和日常生活活动。（二）发生机制痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗，是由于肌肉的牵张反射引起的。目前认为，肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强。（三）造成痉挛加重的因素1.关节挛缩；2.压疮等皮肤病灶；3.泌尿系并发症；4.痔疮等肛门疾患；5.骨折、脱位、异位骨化等骨骼外伤或疾病；6.外界气温剧烈变化；7.精神过度紧张；8.膀胱、直肠充盈；9.紧而挤的衣服和鞋。（四）痉挛程度的评估改良Ashworth分级法是临床上评定痉挛的主要方法。0级：肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力；1级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；1+级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力；2级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动；3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难；4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。（五）诊断痉挛性瘫痪的体征：深反射亢进、浅反射消失、出现病理反射或阵挛、被动伸屈四肢时出现折刀现象、刺激皮肤可诱发肌群屈曲反射、肌肉萎缩少见。（六）治疗1.治疗目的缓解肌痉挛，提高或恢复患者的运动能力和日常生活活动能力。2.治疗方法（1）去除促使痉挛恶化的因素。在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、发热、结石、褥疮、骨折、嵌甲、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。（2）姿势和体位：采用适当的体位，避免肌紧张发生。采用适当的体位，避免肌紧张发生。如：仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持接近伸展的状态，膝关节下方置一枕头以避免过伸位。早期采取床上或轮椅上适当体位，是控制痉挛的重要措施。脊髓损伤患者利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛。（3）物理治疗，主要是关节活动范围训练和站立训练。①关节活动范围训练：这是处理痉挛最基本的方法。每日最少应进行2次，每次20min左右。无论是主动还是被动关节活动范围训练，都可防止发生关节挛缩及活动受限。活动过程应轻柔、缓慢、稳定，并达关节全范围。②站立训练：站立可对髋关节屈肌、膝关节屈肌及踝关节跖屈肌产生良好的静态牵张，可使早期的挛缩逆转并降低牵张反射的兴奋性，从而缓解肌痉挛。站立训练每日最少进行2次，每次30～45min。③水疗法：水疗法是SCI患者最有价值的物理治疗方法之一，包括全身电动浴缸、Hubbard槽浴、步行浴、水中运动训练、水中步行训练等。室温保持在25度，水温宜在30℃左右。④冷疗法：冷疗可以降低肌梭的敏感性，从而缓解肌肉痉挛。根据治疗的部位不同，可以选择应用冷水、冰袋等方法。⑤热疗：热疗法通过各种传导热、红外线及超短波，刺激皮肤温度感受器，减缓了γ纤维神经传导速度，从而降低肌梭的兴奋性，可短时间地缓解肌肉的痉挛和疼痛。⑥功能性电刺激(FES)：对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松。常用的FES有治疗性电刺激、脊髓电刺激、低周波、间动电及各种低频脉冲电流。⑦直肠电刺激(RPES)：RPES适用于服用抗痉挛药物无效或不能长期坚持服药的患者。⑧痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法：是将波宽和频率相同，但出现的时间有先、后的两组方波，分别刺激痉挛肌及其拮抗肌，使两者交替收缩，利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起的抑制，以对抗痉挛。⑨肌电生物反馈：利用松弛性肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动，可以有助于放松痉挛肌。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。（4）运动治疗：包括主动运动、被动运动和按摩等手法治疗。（5）矫形器的应用：可利用