急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄80岁；2、血压200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR1.5，血小板计数100，000/mm3）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。右下肢制动6h常规用药穿刺部位沙袋压迫四、动脉介入溶栓注意事项1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可微泵推注尼莫通。五、动脉介入溶栓适应症1.年龄18～80岁2.发病在6h以内3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5.患者或家属签署知情同意书。6.血管造影证实颅内血栓及部位。7.家属同意。六、动脉介入溶栓禁忌症1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4.已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）5.血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）6.血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg7.妊娠8.不合作者静脉溶栓操作指南1.适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内；2.无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。3.rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg，最大用量90mg；尿激酶（UK）：100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注，推注时间1分钟，其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。4.梗死发作4.5h-6h，原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振PWI+DWI，如发现PWIDWI，仍可采用静脉溶栓。术后用药同前。溶栓治疗继发颅内出血处理溶栓治疗时，发生出血通常并无明显症状加重，一般在24小时内复查CT时才被发现。溶栓后发生脑出血与普通脑出血相近，根据出血部位和出血量，制定治疗方案：采取保守治疗及手术治疗，手术的目的尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率。一般认为手术宜在超早期发病后6—24小时内进行，通常下列情况需要考虑手术治疗。①基础节区中草量以上出血(壳核出血≥30ml，血脑出血≥15ml)，②小脑出血≥10ml(或直径≥3cm或合并明显脑积水。[1-3]1.出血性梗死的处理（1）立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药，以免加重出血和扩大血肿，导致临床症状恶化。（2）消除脑水肿。除非大面积脑梗死，局灶性脑梗死一般不会产生占位效应。但在出血性梗死中，由于出血周围水肿区体积较大，占位效应明显，可能导致中线结构移位，引起一系列的临床表现，形成脑疝。（3）应用止血药。2.实质性脑出血立即中止溶栓并给予6-氨基己酸，并请神经外科会诊，密切观察病情变化，评估出血对生命的威胁程度，以决定是否手术。