急性脑梗死临床治疗原则.

急性脑梗死药物治疗原则山东大学齐鲁医院神经内科韩恩吉13791122736近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：ASA,tPA,StrokeUnit.一、急性脑梗死治疗理论的进展绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。（一）、缺血阈与半暗带1、缺血阈脑血流量为50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—临床症状20ml/100g/分↓—电衰竭（神经元电活动衰竭，传导功能丧失)）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分↓—细胞进入死亡2、半暗带急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（PWI-DWI）。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Timewindow）。（二）、缺血瀑布理论脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍→兴奋性神经介质释放→自由基反应→钙过量内流→细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，而确实的脑保护打断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相互相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。（脑保护剂目前的状况是实验室有效，临床无效）（三）、再灌流综合征1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。二、急性脑梗死分型治疗大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。但截止目前，急性脑梗死尚无统一的分类：（一）、根据病程分类：把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。（二）、根据梗死灶大小分类：1、大梗死：d5cm或累及2个以上脑叶2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。（三）、Bamford分型：1.全前循环梗死（TACI）：TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗死（PACI）：PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。3.后循环梗死（POCI）：POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位：1）、TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2）、PACI：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死；3）、POCI：脑干、小脑梗死；4）、LACI：基底节或桥脑小穿通支病变引起的腔隙灶。据此，TACI和少数较重的PACI、POCI是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。治疗腔隙性脑梗死应注意下列三点：1）因无脑水肿，避免脱水。2）应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，对腔隙梗死无益。3）如果收缩压高于180mmHg,慎用抗血小板药物。三、急性脑梗死的分期治疗主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗死TACI和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：（一）、超早期：发病6小时以内。治疗原则是溶栓+脑保护。1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。（1）病例入选标准①发病6小时内。②脑CT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。③无明显意识障碍（昏迷）。④肢体瘫痪肌力3级以下。⑤年龄小于75岁。⑥患者或家属签字同意。（2）病例排除标准①溶栓之前临床表现已明显改善。②全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。③近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。④近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。⑤颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及疑SAH。⑥严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治疗。⑨未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。⑩收缩压100mmhg疑为血液动力学机制所致脑梗死。（3）给药方法：①尿激酶（UK）：50-150万单位（一般100万单位）溶于100-200mlNSivgtt2小时。若肌力恢复1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-50万单位。②t-PA：总量0.85mg/kg，总量10%IV，其余90%ivgtt1小时。（4）终止治疗标准给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。（5）合并用药：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸药。③溶栓治疗24小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改为100mg，qd，共用90天。50-100mg，qd，维持。④可用降压药。（6）检测项目①溶栓治疗前、结束后2小时、24小时、1月进行神经功能缺失评分及治疗90天的Barthel指数评分。②一次性溶栓治疗后随访头颅CT。2、脑保护脑保护药物：总评价是实验室有效，临床无效。1)经典的脑保护药物：①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂，临床研究无效。②奋性氨基酸拮抗剂:镁离子。③自由基清除剂：必存（依达拉奉）2).促代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。①与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。②与脂类代谢有关的制剂：胞二磷胆碱，神经节苷酯。③与糖类代谢有关的制剂：FDP④与神经介质有关的制剂：脑复康。(二)、急性期：6小时-2周（病情严重可持续4周）。1、抗血栓治疗：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纤及抗血小板疗法。2、对症治疗：降颅压、调整血压、控制血糖、降低体温等。3、预防并发症：常见并发症有消化道出血、肺部感染、肾功衰竭等。4、加强支持疗法：保持呼吸道通畅、保证营养、维持体液平衡等。1、抗血栓治疗1）、抗血小板药物：（1）抗血小板药物种类：①抗血小板活化剂：抗TXA2-ASA，抗PAF-银杏叶，抗ADP-氯吡格雷、噻氯匹啶（国家存在骨髓抑制建议慎用），西洛他唑。②提高血小板cAMP：潘生丁；③抑制血小板聚集药：纤维蛋白原受体单克隆抗体。（2）抗血小板药物的联合应用：①ASA+潘生丁；②ASA+银杏叶；③ASA+氯吡格雷（噻氯匹啶）。2）抗凝治疗：适应症为进展性卒中、POCI、脑栓塞、脑静脉血栓形成，其中脑栓塞易出血，应用时应慎重。（1）病例入选标准：①急性缺血性中风，发病6-72小时（进展性卒中可适当延长）。②头颅CT或MRI排除脑出血。③无出血病史及出血倾向。④无严重肝肾功能损害者。（2）病例排除标准①难治性高血压，收缩压200mmhg，舒张压100mmhg。②脑CT示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。③严重肝肾功能不全。④2周内做过大手术。⑤血小板计数10万/mm3以下。（3）给药方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素证实无效，不再推荐应用。（4）终止治疗①疑有脑出血，复查脑CT示有脑出血。②消化道、泌尿道出血。（5）监测项目应用抗凝时注意检测凝血四项。3)降纤治疗：（1）适应症：纤维蛋白原增高（4g/L)(2)给药方法：降纤酶(东菱克栓酶)：10u（1d），5u（3d），5u（5d）。（3）检测项目：应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。3）抗血栓治疗的联合应用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纤+抗血小板2、对症治疗1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。（1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白联合应用。激素利少弊多不建议使用。（2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用于应用呼吸机者。（3）外科：骨窗减压、脑室引流。2）调整血压多数患者不需要处理，下列情况需要处理：①收缩压200mmhg(WHO规定220mmhg)，舒张压110mmhg（WHO规定120mmhg）。②高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或ECG明显心肌缺血。③降压速度不宜太快。3）控制血糖①空腹血糖高于7.5mmol/L时，应用降糖药。②急性期常规查血糖，必要时检测血糖变化。4）降温治疗：①并发感染者，积极选用抗生素。②物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。③必要时药物降温。3、预防合并症：常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的对症治疗。4、支持疗法1）输液：①输液量：前一天尿量+500ml②输液种类：脑梗死病人发病24-48小