急性脑血管病.

急性脑血管病分类缺血性脑血管病出血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍，导致颈动脉或椎基底动脉系统的一过性局限性脑功能缺损表现，症状突起，又迅速消失，不超过24小时即完全恢复，不留任何后遗症。概念短暂性脑缺血发作微栓塞。脑血管痉挛、狭窄或受压。盗血现象。机制短暂性脑缺血发作临床表现好发于50-70岁。一次发作常持续发作突然、短暂、数秒至24小时常为5-20分钟。症状完全恢复，不留神经系统缺损体征。常有反复发作史，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。短暂性脑缺血发作常见症状发作性单肢轻瘫眼动脉交叉瘫Homer征交叉瘫病变侧单眼一过性黑蠓、对侧偏瘫及感觉障碍病变侧Horner征、对侧偏瘫失语症（主侧半球）特征症状可能出血症状对侧偏身麻木或感觉减退。对侧同向偏盲。颈动脉系统Broca失语、Wernick失语及传导性失语常见症状眩晕、平衡障碍，少数伴耳鸣。跌倒发作一过性黑曚无意识丧失，很快自行站起特征症状可能出现症状吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍；小脑性共济失调；意识障碍伴或不伴瞳孔缩小；一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍；眼外肌麻痹及复视；交叉性瘫痪(Weber综合征等)。短暂性脑缺血发作椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作病史症状体征诊断鉴别诊断局限性癫痫----肢体抽搐或发麻，仅数秒至数分钟常自一处开始渐向周围扩展脑电图多有异常辅助检查可能发现病灶Meniere病----发作性眩晕、恶心、呕吐发作时间超过24小时伴有耳鸣，可出现听力减退除眼震外无其他神经系统局限性体征短暂性脑缺血发作治疗目的----消除病因、减少及预防发作。病因治疗----控制高血压。治疗糖尿病、高脂血症、心律失常等。预防性药物治疗----阿司匹林、氯吡格雷肝素、华法林等。供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧软化坏死，出现相应的神经系统体征。脑血栓形成概念脑血栓形成病因动脉粥样硬化，且常伴有高血压。动脉壁的炎症(结核性、梅毒性、钩端螺旋体感染、风湿病、变态反应性动脉炎)。血高凝状态、红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液病。完全型进展型缓慢进展型可逆性神经功能缺损缺血完全性偏瘫，甚至昏迷6小时内高峰症状逐渐进展阶梯式加重48小时内渐进起病2周后症状仍进展持续24-72小时以上可在3周内恢复脑血栓形成临床分型大脑中动脉闭塞对侧偏瘫，偏身感觉障碍同向性偏盲，失语，对侧偏侧忽视症等大脑后动脉闭塞脑血栓形成临床表现---1红核丘脑综合征丘脑综合征病侧小脑性共济失调意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍对侧深感觉障碍自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调舞蹈-手足徐动脑血栓形成临床表现---2基底动脉双侧椎动脉闭塞小脑后下动脉椎动脉闭塞综合征脑桥基底部延髓背外侧(Wallenberg)综合征眩晕、呕吐、四肢瘫共济失调、昏迷和高热等椎-基底动脉闭塞中脑---中等大固定瞳孔脑桥---针尖样瞳孔意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、延髓麻痹等不能言语，不能进食只能以眼球上下运动来表达自己的意愿眩晕、呕吐、眼球震颤交叉性感觉障碍同侧Honer征饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑同侧小脑性共济失调三叉神经脊束核脊髓丘脑束前庭神经核同侧Ⅸ、X脑神经闭锁综合征脑血栓形成大面积梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死颈内动脉主干大脑中动脉完全梗死椎基底动脉主干相邻两血管供血区分界处梗死灶的动脉坏死使血液漏出,出现继发出血两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞进行性加重，易出现颅内压增高和脑疝卒中的临床表现轻易恢复反复发生脑梗死所致常见于大面积脑梗死后其他临床类型脑血栓形成辅助检查血、尿常规血糖、血脂、心电图等CT检查6小时以内多正常24～48小时后梗死区出现低密度灶。MRI在脑梗死数小时内、梗死区的T1加权低信号T2加权高信号。脑血栓形成多有动脉硬化及高血压病史，也可见于动脉炎、血液病等。常于安静状态下发病有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。CT或MRI检查腰穿脑脊液不应含血。诊断脑血栓形成鉴别诊断脑血栓形成病因治疗----超早期溶栓目的大面积梗死3小时内绝大多数有效3～6小时大部分可能有效溶解血栓迅速恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤脑血栓形成静脉溶栓----(rt-PA)适应症：急性缺血性卒中，无昏迷发病3小时之内，在MRI中无肯定缺血灶，可延长至6小时年龄≥18岁，75岁CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血患者或家属同意脑血栓形成静脉溶栓----(rt-PA)绝对禁忌证：TIA单次发作或迅速好转的卒中；两次降压治疗后血压仍185／110mmHg；蛛网膜下腔出血；CT发现脑出血，水肿，占位和动静脉畸形；14日内做过大手术或创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性出血正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗和抗凝剂；有血液疾病；PT15秒，7APTT＞40秒，INR1.4，血小板计算100X109／L。脑血栓形成动脉溶栓适应症：3小时内发病的大脑中动脉区脑血栓形成方法：尿激酶或rt-PA选择介入动脉溶栓并合用小剂量肝素静脉滴注抗凝治疗----肝素、低分子肝素、华法林降纤治疗----降纤酶、巴曲酶等血液稀释法----低分子右旋糖酐抗血小板聚集----阿司匹林或氯吡格雷外科治疗----开颅减压术一般处理----保持呼吸道通畅；控制抽搐发作；进行心电监护，以预防致死性心律失常和猝死；控制血压、血糖等危险因素。二级预防治疗----控制危险因素，抗血小板聚集剂脑血栓形成综合治疗脑栓塞栓子来源心源性非心源性风心病附壁血栓人工瓣膜上的血栓细菌性心内膜炎瓣膜螯生物心房纤颤、心律不齐引起的心内血栓心内膜表面附壁血栓大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落败血症、长骨骨折后脂肪颗粒、癌细胞各种原因的空气栓及异物栓塞等极少数病例来源不明脑栓塞急骤发病多无前驱症状一般意识清楚或有短暂性意识障碍栓塞症状和体征大脑中动脉椎基底动脉大脑后动脉基底动脉主干昏迷，四肢瘫合征同向性偏盲或皮质盲偏瘫、偏身感觉障碍失语、局灶性癫痫眩晕、复视、交叉瘫四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状临床表现脑脊液不含血，出血性脑梗死可有红细胞脑栓塞病史症状体征脑CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死变化诊断脑栓塞脑部病变的治疗基本与脑血栓形成治疗相同罂粟碱----心源性脑栓塞病后2～3小时内原发病治疗禁用抗凝----CT显示为出血性梗死脑脊液中含红细胞，亚急性细菌性心内膜炎并发的脑栓塞治疗脑出血病因最主要的原因----高血压合并动脉硬化少见的原因----先天性血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病及脑肿瘤等脑出血临床表现常有高血压病史常在体力活动或情绪激动中发病发病时有血压明显升高轻重取决出血部位和出血量意识障碍程度是判断病情的主要指标脑出血基底节出血壳核出血内囊外侧型丘脑出血内囊内侧型混合型出血“三偏”综合征----对侧偏瘫偏身感觉缺失和同向性偏盲双眼球向对侧同向凝视不能主侧半球可有失语三偏症状上、下肢瘫痪均等或基本均等深感觉障碍更突出特征性眼征意识障碍多见且较重类似于丘脑出血豆纹动脉破裂丘脑膝状动脉丘脑穿通动脉脑出血脑桥出血特征性体征：深度昏迷中枢性高热、双瞳针尖样缩小四肢瘫痪常在1～2日内死亡少量出血大量出血（血肿5ml)可无意识障碍交叉性瘫痪共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹核间性眼肌麻痹脑出血小脑出血发病突然眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。病情继续加重—颅内压明显升高昏迷加深—枕骨大孔疝—死亡。脑出血脑室出血少量出血大量出血（血肿5ml)有突发头痛、呕吐、脑膜刺激征可完全恢复迅速出现昏迷频繁呕吐针尖样瞳孔眼球分离斜视或浮动四肢弛缓性瘫痪去大脑强直发作预后不良脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂脑出血多有高血压病史常于体力活动或情绪激动时发病。常有反复呕吐、头痛和血压升高。进展迅速，意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。急性期脑CT中见高密度血肿，周围有少许水肿，有占位效应和(或)脑组织移位。MRI对小脑和脑干能显出了1加权和T2加权有出血的高信号区。脑脊液多含血和压力增高(其中20％左右可不含血)。诊断脑出血CT鉴别诊断重症脑梗死意识障碍全身性疾病：糖尿病肝性脑病尿毒症急性酒精中毒低血糖、药物中毒CO中毒等脑出血抗脑水肿，减低颅内压，调整血压，防治并发症总体原则高血压处理收缩压200mmHg---温和降压(速尿、硫酸镁等）急性期后(约2周)----可应用降压药急性期血压急骤下降----升压药物以保证足够的脑供血量降颅压治疗立即快速(20％甘露醇125～250ml静滴，每6～8小时一次)病情平稳----10％复方甘油500ml静滴，每日1～2次。并发症上消化道出血、肺部感染、癫痫等对症处理急性期治疗保持气道通畅脑出血手术治疗目的清除血肿，降低颅内压，使神经元恢复功能年龄不大，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压小于200／120mmHg，且有下列表现：小脑出血血肿10ml，直径3cm者血肿20ml或有脑干受压征应紧急手术壳核出血血肿50ml丘脑出血血肿toml。重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破人脑室者适应症蛛网膜下腔出血病因常见原因（70％）：颅内动脉瘤脑(脊髓)血管畸形少见原因：动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症蛛网膜下腔出血临床表现多有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因发病突然，有剧烈头痛、项背痛或下肢疼痛；恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等一过性意识障碍，严重者呈昏迷状态，脑疝死亡脑膜刺激征----出血后1～2天内脑神经损害偏瘫一侧动眼神经麻痹常见同侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤偏瘫和轻偏瘫运动区皮质和其传导束眼底出血、偏盲、颅内杂音、低热出血症状蛛网膜下腔出血临床表现头部CT----第一周内CT显示最清晰，1—2周后出血逐渐吸收MRI----一周内的急性出血在很难查出脑血管造影----必须手段腰椎穿刺诊断蛛网膜下腔出血鉴别诊断蛛网膜下腔出血治疗一般治疗绝对卧床休息，止血剂，止痛、镇静剂等甘露醇溶液脱水病因治疗开颅动脉瘤夹闭动静脉畸形或脑肿瘤切除血管内介入治疗等。