急性脾心痛.

急性脾心痛河北省中医院急诊科急性脾心痛目的：熟悉急性脾心痛的诊断和治疗，掌握中医对本病的辩证施治。课前提问：急性脾心痛相当于西医的哪种疾病？一、病名是因散膏体用俱病而引起的以腹痛、恶心、呕吐、发热等为主要表现的常见急症。古人又称心脾痛。概念急性脾心痛是一种常见的内科急症，临床以腹部剧烈疼痛，痛引腰背，恶心呕吐为特征。病重者，腹痛持续难忍，且呈阵发性加剧，脘腹胀闷，呕吐剧烈，壮热不退。甚者面色苍白，四肢厥冷，喘促，脉微欲绝。严重者，可见肌肤紫斑，神昏，抽搐。病名脾心痛始见于《内经》，《灵枢·厥病》，其曰：“厥心痛，痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”急性脾心痛相当于现代医学的急性胰腺炎。二、病因与病机对于本病的病因，古人已有明确的论述，如《丹溪心法．心脾痛》就曾曰：“假如心痛，有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛”。《古今医鉴》亦云：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，内有郁热，素有顽痰死血、或因恼怒气滞，虫动作痛，种种不同”。饮食不节、情志不遂、胆胰失调、虫内扰以及创伤是本病发病的主要原因。病机:暴饮暴食酗酒无度湿热内生阻滞气机不通则痛气滞湿阻郁久化热热毒内生熏灼血络充斥于体内外皮肤瘀斑正气不支邪毒横逆出血、脱证、心衰、肺衰、神昏病因病机本病的病因较为复杂，有饮食不节、情志不畅、蛔虫上扰及创伤等，然其病机总属气机逆乱，热毒炽盛。临床以邪实为主。但若热毒内陷，伤阴损阳，正虚邪陷，亦可发生厥脱。热毒炽盛腹痛加剧，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱。胆胰湿热突发中上腹胀闷疼痛，伴有恶心、呕吐，发热，或黄疸等胆系症状。证候诊断要点病人素有胆疾、胃病或蛔虫病史。多因暴饮暴食、酗酒、情绪激动等诱发。呈突然发作的中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放射，可阵发性加剧，拒按或可触及包块，伴恶心、呕吐、发热。严重者，出现寒战高热、黄疸、腹痛加剧以及肌肤紫斑，甚或发生厥脱。疼痛以左上腹为著，俯卧加重辅助检查血、尿淀粉酶大多数病人在发病6小时后，血清淀粉酶升高，超过500单位应考虑本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在发病后12~24小时，超过1000单位有诊断价值。周围血象白细胞计数常升高，80%的病人白细胞在（10~25）×109/L，严重病例可出现核左移现象。超声波检查超声波检查对诊断和鉴别水肿型和出血型急性胰腺炎有一定帮助。CT检查对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。关于淀粉酶a、淀粉酶增高幅度与病情不成正比。反之，原已增高的淀粉酶发生于症状不相应的突然降低时，常为预后凶险的坏死性胰腺炎的重要依据，致命的患者在临死前正常先有淀粉酶的下降。b、血清淀粉酶正常决不能排除急性胰腺炎，10%致死性胰腺炎病人的血清淀粉酶可始终在正常范围内。关于淀粉酶c、血清淀粉酶也可以在急性胰腺炎以外的许多情况中升高，如胃、小肠穿孔、阻塞性胰腺疾病、胰腺肿瘤等。尿淀粉酶增高稍晚，一般在发病后12～24小时，但下降也慢，可持续1～2周。关于血糖血糖增高：常为暂时轻度的升高，出现于疾病早期。高血糖原因为患者肾上腺皮质对应激的反应，胰升糖素的代偿性分泌释放缘故，后期则可为胰岛细胞破坏胰岛素不足性血糖增高。如持续禁食，血糖仍超过11.1mmol/L，则反映了广泛的胰腺坏死和恶劣的预后。其它血清钙测定：急性胰腺炎时常有血清钙的轻度下降，多发生于发病的2-3天以后，可能与胰升糖素、甲状腺降钙素及甲状旁腺的分泌改变有关。血钙＜1.75mmol/L提示预后不良B超：胰腺呈均匀性肿大，在出血坏死型，则组织回不均匀、减弱。CT：水肿型时可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则。鉴别诊断胆胀脾心痛部位右上腹疼痛伴右肩胛痛左上腹部兼证恶心,厌油腻,胆囊肿大恶心呕吐，腹泻伴肩胛及腰痛1、脾心痛与胆胀鉴别诊断真心痛脾心痛部位胸骨后及左胸左上腹部兼证可能有恶心呕吐及胃肠道症状恶心呕吐，腹泻伴肩胛及腰痛关键心电图改变心电图无改变2、脾心痛与真心痛鉴别诊断胃脘痛脾心痛部位胃脘部疼痛左上腹部兼证嗳气吞酸，无肩胛痛恶心呕吐，腹泻伴肩胛及腰痛3、脾心痛与胃脘痛六、辨证施治辨证要点：辨虚实，腹痛拒按为实，喜按为虚。治则要点：实证以通下为用，虚证以温通为用，总之本病强调通法。急救处理1.禁食水，胃肠减压2.建立静脉通路，维持有效循环血容量，保持水和电解质及酸碱平衡3.监护生命体征，判断疾病危重度4.疼痛剧烈者，应立即予以止痛分证论治（1）胆胰湿热突发中上腹胀痛，阵阵加重，伴恶心，频繁呕吐，发热，或黄疸，口苦、口腻，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。【证机概要】湿热阻滞，不通则痛。【治法】清热利湿止痛。【处理】方药：龙胆泻肝汤：龙胆草、泽泻、川木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、生甘草。加减法：腹痛甚，大便不通者，合大承气汤（中病即止）；呕吐频繁者，合黄连苏叶汤；有黄疸者，合茵陈蒿汤（腹泻后停用大黄）；分证论治（2）热毒炽盛腹痛加剧，按之痛甚，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱，舌质红降，苔黄燥，脉弦数。【证机概要】热毒内生，熏灼血络，充斥于体内外。【治法】清热解毒，佐以通络。【处理】方药：大承气汤：大黄、厚朴、枳实、芒硝；或大柴胡汤：大黄、柴胡、法夏、黄芩、白芍、枳实、生姜、大枣。使用中药的技巧：并发肠麻痹、腹胀甚者，置保留胃管以胃肠减压，通过服中药促进肠蠕动，中药效果不明显时加硫酸镁口服；如中药潴留于胃，则抽出胃中的中药液；中药灌肠也是促进肠蠕动。八、预防与调护严格控制饮食，急性期需禁食，缓解期清淡易消化食物诊断未明确前，禁用止痛药物要密切观察病情变化，监测体温、呼吸、脉搏、血压等变化，注意皮肤色泽、肤温、腹痛等情况的改变，发现问题，及时处理。平时要调节情志，保持心情舒畅，避免郁怒。现代医学对于本病的认识：一、概念：急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多种病因导致胰在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、酶出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。1.常见病因（70%）：胆石症、酒精和高脂血症（甘油三酯≥11.3mmol/L)2.其他病因（10%）：自身免疫性（SLE、干燥综合征）、先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）、医源性（ERCP、腹部手术）、感染性（柯塞奇病毒、腮腺炎病毒、蛔虫证）、高钙血症、α-1抗胰蛋白酶缺乏等3.经各项检查不能确定病因者为特发性二、病因及发病机制三、西医诊断(一)诊断要点1、持续性(中上)腹痛并压痛2、血清淀粉酶/脂肪酶升高3、影像学或手术发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现具备第一项在内两项以上并排除其他疾病可作出诊断。急性胰腺炎病情评估重度AP：须伴有持续性器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累计一个或多个脏器），有或没有局部并发症中度AP：伴有一过性器官功能衰竭（48h内可自行恢复）或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP要定期监测各项生命体征并持续评估轻度AP：没有器官功能衰竭和局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低（Cullen征）Grey-turner征四、治疗治疗原则:减少胰液分泌，保持水和电解质及酸碱平衡，营养支持，抑制胰酶活性，对症止痛，防治合并症。治疗措施1．监护，禁食，予胃肠减压。2．建立静脉通道，保持水和电解质及酸碱平衡，积极补充液体及电解质，维持有效血容量，对休克者应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。3．营养支持MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养MSAP或SAP先肠外营养，待患者胃肠动力耐受，及早（发病48h内）实施肠内营养。治疗措施4、抗菌药物重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。5、减少胰液分泌生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑素和其类似物八肽疗效较好。6、抑制胰酶活性仅用于重症胰腺炎的早期，但疗效尚有待证实。总结急性胰腺炎是具有中医优势的病种，即或是重症胰腺炎采用中西医结合治疗也会取得较好疗效，中医治疗关键是要掌握病因病机，辩证准确，尤其要鉴别虚实，辨明是杂病的腹满还是阳明腑实，或少阳阳明合病，治疗才能做到有的放矢，总之治法上要以通为用。同时防治合并症，维持水盐电解质平衡，营养支持，做好调护，掌握好手术指征。谢谢！