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急腹症的诊断与鉴别诊断中南大学湘雅医院李小刚病案患者，男，68岁。剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3小时就诊。患者晚餐时进食较多油腻食物、饮白酒约3两。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”后入睡。当夜11时上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0．5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。体查：BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤黏膜未见黄疸。肺部听诊无异常，心界不大，心律不齐，心率102次/分，无杂音。腹软，无压痛。莫菲征阴性。WBC9×109/L，中性粒细胞78％，血淀粉酶185U/L。胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？概念腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧性变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。共同特点发病急、进展快、变化多、病情重分类1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激；2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激；3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。诊断一、病史现病史：围绕腹痛采集1.诱因2.部位3.腹痛发作的缓急4.性质：①持续性钝痛或隐痛提示炎症或出血；②阵发性腹痛提示空腔脏器痉挛或阻塞；③持续性腹痛伴阵发性加重提示炎症和梗阻并存5.程度：反映腹腔内病变的轻重，但缺少客观指标。6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸－肝、胆、胰；月经史有停经史－宫外孕两次月经的中期－卵巢滤泡或黄体破裂既往史疾病史、手术史、二、体格检查重点是腹部体查1.望诊切口疤痕腹式呼吸腹股沟区2.触诊轻柔。注意腹膜刺激征（化学刺激）注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻3.叩诊：肝浊界。从非痛区开始，叩痛最显著处4.听诊：血管杂音振水音直肠指检辅助检查实验室检查1、三大常规2、血液生化3、腹腔穿刺液影像学检查X线、超声、CT、MRI、DSA等。内镜检查螺旋CT与X线平片曾经X线平片发挥重要作用；医生对其依赖程度较大。现在CT扫描技术应用普及；改善了急腹症的诊断。CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描速度快结论：CT优于X线平片CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别病史外科先有腹痛，后有发热，程度重内科腹痛与发热同时出现，程度轻外科常有明显腹部体征内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符急腹症的病因和分类一、炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎1、起病后，腹痛渐重渐广2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位3、初期感染症状不明显。渐重4、病程中感染局限性机会较大二、脏器破裂或穿孔性疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂1、发病骤、发展快2、腹痛从病灶开始蔓延全腹3、感染症状早、明显4、腹内感染不易局限、易休克三、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病：粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫1、突然、始即剧痛2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常3、早期体征不明显4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显5、对症治疗可缓解四、腹腔内脏急性循环障碍疾病：绞窄性肠梗阻1、突然，始即剧痛2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭五、腹腔内大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量2、腹痛开始于病灶部位3、全身感染症状不明显4、有失血表现5、腹穿有不凝血六、腹腔血管性病变：肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤1、肥胖多见2、有高血压、高血脂病史3、发病突然，进展很快4、病情重，短时间内休克或死亡七、其他疾病：腹腔外脏器疾病和全身性疾病1、同时具有该病的临床特点2、特殊检查可以鉴别常见急腹症的诊断与鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡病史突发持续性上腹剧痛腹膜刺激征气腹征X线：膈下游离气体2、急性胆囊炎常与进食油腻食物有关右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性B超可明确诊断3、急性胆管炎剑突下剧痛，可放射至右肩伴寒战高热可有黄疸B超可明确诊断4、急性胰腺炎多暴饮暴食或饮酒上腹偏左腹痛，持续剧烈肩部放射痛呕吐后腹痛不缓解胰腺投影区有腹膜炎血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有价值增强CT可确诊5、急性阑尾炎转移性右下腹痛，转移时间与阑尾位置和病变的程度有关右下腹固定压痛B超有助诊断6、小肠急性梗阻突然剧烈腹部绞痛，可伴肠鸣呕吐后腹痛减轻，间隙期无痛肛门停止排便排气有肠型和蠕动波高调肠音立位平片可诊断7、腹部外伤后腹痛出血征象－实质脏器破裂腹膜炎－空腔脏器破裂B超、X线、CT有助诊断非外科急性腹痛疾病鉴别诊断1.肺炎胸膜炎(1).类似急腹症同侧腹痛，多在上、中腹(2).鉴别要点深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常胸部X线可明确诊断2.心肌梗塞(1).类似上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐(2).鉴别要点可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化3.糖尿病酸中毒(1).类似全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显(2).鉴别要点有多饮、多食、多尿、体重下降起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失呼吸增强，有酮味，面潮红尿糖、酮（＋）血糖升高酸中毒纠正后腹痛消失4.腹型过敏性紫癜(1).类似腹中部痛，血便(2).鉴别要点皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。5.急性胃肠炎（痢疾）(1).类似腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便(2).鉴别要点饮食不洁史发病期高热全身不适脓血便或粪检大量脓细胞腹柔软。广泛轻压痛6.急性肾上腺功能衰竭(1).类似腹中部绞痛。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻(2).鉴别要点全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛血钾升高，ECG不正常7．慢性铅中毒(1).类似脐周绞痛(2).鉴别要点长期与铅接触史顽固性便秘、腹胀齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。腹肌柔软。无固定压痛点点彩红细胞。碱粒红细胞8．腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(1).类似剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鉴别要点腹深部肿物。搏动性，有杂音下肢动脉搏动减弱脐周或侧腹壁瘀斑失血性休克9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）1、类似腹痛，局限于一片（2事例）2、鉴别要点疼痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加发病3－4天后出现皮疹，沿神经分布脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变10、急性血卟啉病(1).类似腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘(2).鉴别腹部体征不明显尿放置后为红色，卟啉胆原阳性可伴肢体疼痛，轻瘫妇科急腹症鉴别诊断1、宫外孕(1).类似腹痛失血性腹穿不凝血(2).鉴别要点月经过期，有早孕症状和体征，妊免（＋）双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血卵巢滤泡破裂出血在月经周期的中期卵巢黄体破裂出血在后期行经之前2、卵巢肿瘤蒂扭转(1).类似急性腹痛，较剧烈。左或右下腹痛剧烈(2).鉴别要点早期腹部体征不明显肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块3、痛经常与月经周期有关，经前和/或经期出现；以下腹部酸胀痛为主，有时骶为尾部不适；月经结束后症状缓解。腹部症状与体征不符。小儿急腹症概述急腹症以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。主要临床表现腹痛、呕吐、腹胀、排便排气异常。小儿腹痛与成人的不同1、小儿不合作，需特殊的客观方法；2、小儿病种不同；3、不同年龄小儿诊疗特点各异。如何鉴别小儿外科腹痛腹部拒按、怕震；身体倦曲少动；注意小儿体位改变时的灵敏性和表情反应；腹痛持续6小时以上多为外科急腹症。如何分析小儿急腹症㈠局部有压痛及肌紧张，提示“局部炎症”，注意压痛最明显的部位。㈡腹绞痛、腹胀、肠型者，提示“肠梗阻”⑴肠腔内梗阻以肿物为主；⑵肠腔外梗阻以肠型为主㈢腹胀、全腹压痛、肌紧张、肠鸣音消失，提示“腹膜炎”⑴局灶性或蔓延性⑵原发性或血源性⑶穿孔性⑷坏死性小儿腹痛诊断要点1、从腹痛分析至具体疾病不同疾病腹痛性质不同：①持续性钝痛和隐痛炎症或出血刺激腹膜；②阵发性腹痛管道阻塞；③持续性腹痛阵发性加剧炎症与梗阻并存。2、以拟诊疾病对照病人实际如：拟诊阑尾炎，对照本年龄阑尾炎应有的临床表现，是否符合？不符合者如何解释？3、进一步分期、分型有助于判明有无手术指征。腹部诊断技术㈠对比检查⑴患儿制动⑵患儿右手制动⑶医生一手压迫压痛点，一手压其他部位三固定：固定性质；固定位置；固定范围。辅助检查㈡三层检查⑴浅层皮肤过敏或肠型；⑵中层压痛、肌紧张；⑶深层肿物及深压痛。㈢三次检查不同时间的检查对照，三次检查必须一致才能成为“固定”的体征。⑴就诊时检查一次；⑵化验血尿后检查一次；⑶住院后再重复检查一次。辅助检查1、腹腔穿刺⑴穿出液检查结果可疑时，应在对侧重复穿刺；⑵怀疑刺入肠腔时尽量抽尽；⑶肠胀气严重时避免腹腔穿刺。2、X线检查⑴立位有无气腹或液气平面；⑵卧位⑶钡餐或钡灌肠住院观察指征：⑴发病不足6小时，诊断不明；⑵发病超过6小时但不排除肠坏死、肠穿孔；⑶观察的同时动态进行相应检查；⑷观察的同时进行前期治疗。剖腹或腹腔镜检查指征：12小时以上诊断不明，且不能排除肠绞窄或肠坏死。开腹探查指征：⑴腹膜刺激征伴休克；⑵腹穿血性液；⑶气腹征明显；⑷X线示结肠瘪陷，小肠张力高；⑸腹穿液为胆汁、粪便或淀粉酶高；⑹腹有肿物伴腹膜炎。急腹症诊断思维程序4个问题：（1）是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛（2）是哪一类型的急腹症（3）是否需要手术（4）是急症手术还是观察后决定急腹症诊断不明的处理原则1、严密观察，动态检查分析。2、慎用镇痛剂，以免影响病情观察。3、同时进行必要的处理。4、剖腹探查指征（1）疑有腹腔内出血不止。（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。病案解析1、本例不是急腹症缺乏急腹症所含内容2、发病似与饮食有关但多项检查不支持3、具有心脏异常改变①有高血压病史；②心律不齐；③心电图显示Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的ST段广泛抬高，频发室性期前收缩；④心肌酶指标均升高；⑤诊断：急性下壁心肌梗死。警示本病是急性腹痛，在诊断中既要考虑腹腔脏器的病变，又不能忽略腹腔外脏器的病变。THEEND!题目1、急腹症的概念？2、什么是复合伤？3、如何鉴别外科急腹症与内科急性腹痛？4、请比较CT与放射性平片的优势5、简述急腹症中腹内管状脏器单纯性梗阻疾病的临床特点