急性重症患者深静脉血栓的防治.

急性重症患者深静脉血栓的防治南京军区南京总医院普通外科吴性江黎介寿深静脉血栓血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生在下肢深静脉血栓的危害性肺动脉栓塞：危险性30-50%死亡率12-15%深静脉血栓的危害性血栓后综合征：严重影响生活质量正常内皮细胞抑制血栓作用内皮损伤诱发血栓形成内皮损伤胶原组织因子ADPTXA2血小板激活血小板聚集凝血瀑布凝血酶IIa凝血酶原II纤维蛋白原纤维蛋白血栓深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发生率：危重病人和老年人：35-52%US:250000例/年80岁以上的老人：10.7%恶性肿瘤患者：19－39%深静脉血栓的发病率20世纪60年代少见病20世纪80年代常见病外科大手术未作预防者DVT发生率为25%低分子肝素预防DVT和PE下降为5.3%和0.31%深静脉血栓的发病率深静脉血栓的发生率：普通外科手术：19%神经外科手术：24%髋关节骨折：48%髋关节置换：51%膝关节置换：61.8%深静脉血栓形成机制深静脉血栓形成：1.静脉血流淤滞2.静脉壁损伤（化学、机械、感染）3.血液高凝状态（组织和细胞损伤、药物、疾病）深静脉血栓形成机制静脉壁的损伤细胞因子的释放(TNF、IL-I)凝血酶原表达纤溶抑制抗凝状态转为凝血状态深静脉血栓形成机制血流瘀滞静脉瓣缺氧细胞因子释放白细胞移行和粘附凝血因子积聚抑制因子减少深静脉血栓的危险因素原发性抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症深静脉血栓的危险因素40岁原因不明的血栓反复发作DVT或PE有阳性家族史考虑其发病可能性DVT的危险因素年龄、制动、既往血栓史、恶性疾病、外科手术、原发性高凝状态、血型中心静脉导管妊娠/产后期肾病综合征DVT的危险因素中心静脉导管：左上肢静脉血栓65%锁骨下静脉导管28%大孔径导管12%Teflon和肝素包埋导管10%其它穿刺次数、置留时间和输液内容下肢深静脉血栓分布原发性：血栓形成于髂股静脉断发性：血栓形成于小腿静脉丛累及髂股静脉股静肿：广泛性静脉血栓，伴动脉痉挛下肢缺血深静脉血栓病理生理改变红血栓（血小板、白细胞、红细胞、纤维素)尾部白血栓（纤维素、白细胞、血小板）头部混合血栓体部1.延伸至下腔静脉2.溶解形成栓子3.血栓机化再通4.瓣膜功能不全深静脉血栓的转归肺动脉血栓的转归无症状的肺梗塞：25-51%有症状肺梗塞：1小时内死亡率11%1小时后未诊断死亡率30%及时治疗死亡率8-9%深静脉血栓的转归深静脉血栓的转归：血栓后综合征29-79%随访3－4年38%5-10年47%深静脉血栓的临床表现1.患肢肿胀伴疼痛2.血栓部位压痛3.Homanns征阳性4.浅静脉曲张5.足靴区皮肤营养障碍深静脉血栓的诊断血浆D-二聚体检测多普勒超声顺行性静脉造影血浆D-二聚体凝血激活和继发性纤溶的特异性标志物大于500ug对诊断急性DVT敏感性大于99%DVT筛查、诊断、疗效评估、复发监测多普勒超声28VASCULARULTRASOUNDnon-invasivenocontrastnoradiation下肢顺行性静脉造影下肢顺行性静脉造影深静脉血栓的诊断有创与无创检查方法的选择：超声多普勒：观察静脉的通畅、血栓不能明确阻塞范围、游离血栓、近端和侧支静脉的开放下肢顺行性静脉造影：对诊断、治疗方法的选择、预后有指导作用深静脉血栓形成可能性评估低度可能性中、高度可能性D-二聚体超声阳性阳性阴性阴性超声排除诊断阳性阴性诊断成立排除诊断诊断成立影像诊断阳性阴性诊断成立排除诊断深静脉血栓的预防加快血流速度降低高凝状态保护血管内皮肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制内源性凝血系统外源性凝血系统XIIaXIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白VIIa-III接触性血栓途径自身性血栓途径常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa与抗IIa活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性常用抗凝药物预防接触性血栓的能力普通肝素：有较强的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强低分子肝素：有较弱的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力较弱戊糖：无抗IIa活性抑制接触性血栓的能力极弱华法林：维生素K拮抗剂利伐沙斑：Xa抑制剂无需监测凝血功能深静脉血栓的预防药物预防：小剂量肝素：5000u/8hr（增加切口血肿、减少血小板）低分子肝素：4100/12hr华法令：术后3－4天发挥作用阿斯匹林：不主张用于高危人群深静脉血栓的预防预防开始时间：欧洲：术前12小时北美：术后12小时硬膜外麻醉：血肿慎用深静脉血栓的预防下肢加压疗法：间歇性充气加压疗法防止血流瘀滞激活纤溶系统下肢弹力袜深静脉血栓的治疗（二级预防）一般治疗：1.卧床休息2.抬高患肢3.使用弹力袜深静脉血栓的治疗抗凝治疗：阻止血栓延伸防止新血栓形成促进血栓消溶阻塞血管再通适应证：1.静脉血栓形成1个月内2.溶栓和手术取栓的辅助治疗3.有发生肺栓塞可能深静脉血栓的治疗溶栓治疗：1.尿激酶直接使凝血酶原转化凝血酶2.链激酶与凝血酶原结合成复合物再转化为凝血酶3.重组组织血浆蛋白原激活因子(r-tPA)4.Scu-PA单链UK的前体酶深静脉血栓的治疗局部溶栓治疗(导管接触性溶栓）适用于急性髂股静脉血栓或混合性血栓溶栓过程中监测纤维蛋白原、凝血酶时间深静脉血栓介入性局部溶栓术顺流法局部溶栓逆行法导管接触性溶栓经动脉保留导管局部溶栓提高血栓的溶解率降低血栓后遗症治疗时间短并发症低导管直接溶栓深静脉血栓的手术治疗取栓治疗DVT的意义：消除血栓、解除血管阻塞减轻静脉壁的损伤保持深静脉功能出现股青肿时应立即取栓深静脉血栓的手术治疗深静脉血栓的手术治疗髂股静脉取栓术1.避免肺栓塞2.减少早期并发症3.维持瓣膜功能深静脉血栓的手术治疗髂股静脉取栓术并发证：再栓塞率高破坏瓣膜功能出血附加暂时性动静脉瘘提高手术疗效髂静脉压迫综合征（Cockett)左髂总静脉受右髂总动脉压迫而致狭窄和腔内结构的改变左髂总静脉管径小于正常1/2静脉血栓发生率增大髂静脉压迫综合征（Cockett)左下肢DVT形成的重要性纠正方法(球囊扩张、支架和血管旁路）髂静脉狭窄或闭塞的治疗髂静脉压迫综合征（Cockett)下腔静脉滤器指征小型肺栓塞反复发作下腔静脉、髂股静脉漂浮血栓手术取栓或导管溶栓患者PE高危人群行腹部、盆腔或下肢手术不推荐常规放置滤器61下腔静脉和股静脉漂浮血栓62下腔静脉滤器63WhatisanIVCfilter?AnIVCFilterisa“wirebasket”thatisusedtotrapemboli.Severaltypesavailable下腔静脉滤器下腔静脉滤器下腔静脉滤器下腔静脉滤器下腔静脉滤器种类：＊临时性滤器放置时间不得超过2周适用于急性血栓（血栓长度5cm）可重复使用三次下腔静脉滤器下腔静脉滤器种类：＊临时性滤器置入后积极取栓溶栓取出前应证实血栓已溶解下腔静脉滤器下腔静脉滤器种类：＊永久性滤器GreenfieldFilter(GF)由钛合金或不銹钢丝制成锥形适用于下腔静脉28mm下腔静脉滤器下腔静脉滤器种类：＊永久性滤器Bird’NestFilter(BNF)由4根不銹钢丝构成鸟巢状适用于下腔静脉＞28mm下腔静脉滤器下腔静脉滤器并发证：移位血肿十二指肠出血血栓深静脉血栓的术后抗凝抗凝药物:华法林、利伐沙斑抗凝强度：INR2-3抗凝时间：继发于一次危险因素（3月）病因不明（6-12月）DVT反复发作（长期）