急性重症胰腺炎腹腔镜后置管引流的观察与护理

急性重症胰腺炎腹腔镜后置管引流的观察与护理急性重症胰腺炎手术早期出现的大量腹腔积液、多种胰源性的有害物质以及胰腺和胰周组织的感染、坏死，是急性重症胰腺炎治疗的难点之一[1]，而手术创伤的打击以及由此带来的并发症，制约了急性重症胰腺炎早期引流手术的开展。腹腔镜下置双套管腹腔灌洗引流以微创的手段达到手术治疗的目的，开创了急性重症胰腺炎治疗的新途径[2,3]。我科2005年开始对25例急性重症胰腺炎患者采用微创的早期腹腔镜下置双套管腹腔灌洗引流治疗，取得了理想的引流效果。保证引流管的有效引流，是这类患者的重要护理内容之一，现介绍如下。1资料与方法1.1一般临床资料急性重症胰腺炎患者25例，其中男10例，女15例，年龄27～54岁，平均年龄46岁。急性重症胰腺炎的诊断符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组关于急性重症胰腺炎及相关器官功能衰竭的临床诊断及分级标准[4]，属一级15例，二级10例。伴合并症者8例（32%），其中高血压病3例，冠心病2例，慢性支气管炎1例。患者发病至腹腔镜下置双套管腹腔灌洗引流治疗的间隔时间为12小时～5天.1.2观察指标专人观察和记录引流管放置时间,引流管引流效果及有无引流管堵塞、扭曲、脱落、出血等并发症；登记病人一般资料和转归情况。1.3方法1.3.1手术方法。手术在全麻下进行，在腹腔镜直视下行腹腔探查、冲洗、胆囊切除、胆道镜取石等，分别于剑突下2～4cm、左右锁中线肋缘下3cm处穿刺，置入套管，有选择地分别于小网膜囊内、胰周、肝下、脾窝及盆腔双侧放置双套引流管，调整好外管、内管的位置，妥善固定。1.3.2双套引流管的护理方法与技巧。（1）正确固定双套管。外接引流管长度适当，内吸管和外套管之间用丝线固定，并留有一定的活动度；用粘合扣、曲别针等牢固固定于床边，以防患者翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道；引流瓶内的1长管接患者，短管接中心负压吸引装置，以防引流液被吸入负压表内；理顺并固定好引流管道，用彩色标贴将同一根引流管及滴水管标上相同的颜色，以利辨认。（2）保持双套管的有效负压。在持续负压引流过程中，根据引流液量、引流物的粘稠度进行负压的调整。一般负压为10～20kPa，以能顺利吸出引流物为宜，但引流液粘稠时负压可稍大些，同时加大滴入水的速度，以稀释稠厚的液体。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血；负压过小，会使引流不畅导致引流无效。（3）防止引流瓶出口处打折的方法。为便于观察引流液的颜色和性质，引流瓶为无色透明的玻璃瓶，容量为5000ml，引流管出瓶口处，管外套一自制不锈钢弹簧管，以防引流管折曲，并可随意调节弯曲度。（4）调节冲洗液滴速。一般每24小时的冲洗液总量为3000～5000ml（40～50滴/分钟），不可过快过慢，过快则滴入的液体来不及被吸出，积聚在腹腔内反而增加感染的机会；过慢会造成干吸而导致出血和引流不畅。（5）血压平稳后取低斜坡位（15～30O）或半卧位，利于呼吸及引流。每2小时变换体位行体位引流，预防肺部并发症。（6）防止引流管堵塞。双套管极易脓液、血块或坏死组织等堵塞，经常检查管道，及时清除双套管内管的堵塞物，保持引流管通畅。（7）观察引流液的颜色和性状的变化。因引流管与窦道组织摩擦或负压吸力过大，容易造成组织出血。及时调整负压，排除腹腔内出血，妥善固定双套管，减少引流管与窦道组织的摩擦。与活动性出血时，立即减小负压吸引，遵医嘱使用止血药以免加重出血。每日观察和记录引流液的颜色和性状的变化，发现异常及时与医生联系。（8）听吸引声。通过听双套管的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，当发出细而尖的“鸣笛声”时可能是吸入了纤维组织或导管周围的肉芽组织，可是当转动导管；当听不到吸引声时，说明导管已阻塞或受压不通畅。（9）保护引流管周围皮肤。敷料潮湿及时更换；引流管周围皮肤被倾蚀可用氧化锌软膏涂抹，以防引流液对皮肤造成腐蚀。（10）空气净化过滤。为了减少空气中的细菌污染引流管道，在通气入口处用消毒纱布包裹，以达到过滤空气的作用，但不可影响通气，引流管护理中要避免院内交叉感染。（11）告知。告诉患者腹腔镜下置双套灌洗引流管对于治疗急性重症胰腺炎的重要性与配合注意事项，取得患者的合作，嘱患者一旦听不到吸引声和感到敷料潮湿，随时呼叫护士。22结果2.1患者转归25例患者手术均顺利完成，手术时间65.4±17.6分钟，每位患者置管2～3根，25例患者共置管52根。术后灌洗引流时间（11±8）天，拔除双套管后换导尿管继续引流2～4天，拔除导尿管，25例患者均达到预期引流效果。23例治愈出院，2例术后5天死于多器官功能障碍综合征，平均住院时间（30±14）天。2.2双套管引流效果52根双套管均达到预期引流效果，在（11±8）天的引流期间，发现双套管阻塞16次，扭曲5次，管道移位3次，出血2次，脱落1次，均被及时发现并及时处理，无一例因引流管护理不当造成不良后果。3讨论已有研究证实，炎性介质经腹膜的吸收是导致急性重症胰腺炎早期多器官功能障碍综合征等并发症及死亡的重要原因，尽快清除渗入腹腔的积液和炎性介质等胰源性毒性物质成为急性重症胰腺炎早期治疗的重要组成部分。腹腔镜下置双套灌洗引流管手术创伤小、时间短、术后恢复快。双套管的护理是最耗时也是最容易出现障碍的，发现的16次阻塞中，大部分与坏死组织堵塞管道有关，另一部分与负压变小及滴水过慢相关；吸力过大，又易引起双套管出血，2例双套管出血，经减小负压、冷盐水冲洗、轻轻转动双套管、加去甲肾上腺素冲洗等处理，均得到有效控制；大部分患者有多根双套管，在患者翻身活动时极易脱落，胰腺炎病人因胰性脑病[5]常常躁动不安，本组发生的1例管道脱落和3例管道移位，均经原窦道将管道重新置入。在急性重症胰腺炎患者的双套引流管护理中，管道堵塞、扭曲、出血、移位是影响引流效果的主要原因，因此，在细心观察与精心照料引流管的同时，掌握双套引流管的护理技巧，通过勤巡视、听吸引声、观察引流液颜色的变化、体位的更换来保证引流管的效果。3致谢衷心感谢我的老师们，三年来对我的悉心教导和无私传授，他们高尚无私的品格，严谨、求实的治学态度，创新进取的教学与科研作风是我终生学习的榜样；感谢学校提供我一个进步与学习的机会，更感谢老师们对我的关心和爱护，使我永远铭记于心。感谢我的家人对我的学习和工作的支持与鼓励。