急性重症胰腺炎诊治进展

急性重症胰腺炎诊治进展急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应，大约15%的患者进展为急性重症胰腺炎(SAP)，病死率可达13%[1]。既往研究和临床经验表明，重症医学的诊疗措施对于改善急性重症胰腺炎患者的预后至关重要。2010年以来，随着重症医学基础研究与临床实践的不断进步，一些新的临床指南相继出台，进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗。本文拟对此进行介绍。1．急性胰腺炎的诊断与分级随着SAP病理生理学及其预后影响因素研究的不断深入，2012年召开的国际共识会议针对1992年亚特兰大分类标准进行了修订[2,3]。在急性胰腺炎的临床诊断方面（表1），新标准基本延续了既往遵循的临床症状+酶学+影像学组合模式。新的影像学技术（如核磁共振成像）的引进，丰富了急性胰腺炎的影像学诊断依据。另外，新标准也注意到不同病因的急性胰腺炎在临床表现尤其是酶学改变方面的差异。例如，酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和（或）脂肪酶的升高并不明显。与1992年分类标准相比，新标准对胰腺炎严重程度的分级有了较大改变，即引入了中度胰腺炎(moderatelyseverepancreatitis)这一概念。中度胰腺炎的定义为急性胰腺炎合并一过性（持续时间48小时以内）器官功能衰竭，或合并局部/系统并发症而无器官功能衰竭。新标准采用改良Marshall评分定义器官功能障碍或衰竭（表2）。与急性生理和慢性健康状况II评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEII)相比，Marshall评分应用范围更广，可用于普通病房或急诊患者。一项纳入163例急性胰腺炎患者的前瞻队列研究对于亚特兰大新分类标准与预后的关系进行了分析[4]。结果显示，轻、中和重症患者入住ICU比例(4.6%vs.43.1%vs.83.3%)及平均ICU住院日（1.2vs.3.5vs.7.9日）随病情严重程度均显著增加。另外，SAP患者病死率显著高于中度胰腺炎患者(38.9%vs.1.7%)。由此可见，亚特兰大新分类标准的引入，目的在于强调早期器官功能障碍的可逆性，具有一定的预后判断价值。2013年，中华医学会消化病学分会发布了最新的急性胰腺炎诊治指南[5]。与亚特兰大新标准相似，新指南也采用了轻、中、重的分级体系。但在分级标准中，新指南采用了Ranson评分、APACHEII、急性胰腺炎严重程度床边评分(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis,BISAP)、修正CT严重指数(modifiedCTseverityindex,MCTSI)等评分系统（表3），且在中度急性胰腺炎分级中，还具体区分了急性期生理指标和恢复期局部并发症，较亚特兰大新分级更为具体。然而，新指南的临床指导意义还有待进一步研究证实。2．急性重症胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗主要包括病因治疗和支持治疗（图1）。病因治疗往往涉及外科、介入科等专科处理，本文不再赘述。SAP具有起病急，器官受累严重，病情进展迅速等特点。早期支持治疗往往影响患者的临床预后。近年来，有关液体复苏、抗生素治疗及持续肾脏替代治疗(CRRT)的新证据可能对SAP的临床治疗具有一定的提示意义。2.1液体复苏治疗充分的液体复苏治疗能够改善胰腺微循环，减少胰腺组织坏死，是SAP早期治疗的关键[6]。然而，近期前瞻队列研究及前瞻随机对照研究均显示，过量的液体复苏治疗可能增加感染风险，导致持续性器官功能衰竭和局部并发症，甚至增加住院病死率[7,8]。一方面，充分的液体复苏是保证有关器官和（或）组织灌注，改善器官功能的重要治疗措施；另一方面，液体负荷过多可能导致组织水肿，影响组织氧合及器官功能。因此，在液体复苏治疗过程中如何权衡利弊，仍是SAP治疗的难题。在SAP救治过程中，一旦患者组织灌注得以改善，即考虑适当减少液体入量，并继续监测组织灌注指标改变，可能是避免液体负荷过多的可行措施。复苏液体种类的选择也存在争议。既往观点认为，晶体液是SAP复苏的首选。然而，近年来的研究发现，SAP早期联合应用人工胶体，能够减少复苏液体用量，更早实现容量负平衡，改善器官功能，缩短ICU住院日[9,10]。当然，在强调胶体液对于液体复苏治疗重要性的同时，需要警惕人工胶体特别是羟乙基淀粉对肾脏及凝血系统可能造成的副作用[11]。2.2抗生素治疗与传统观点不同，2000年以后的大样本随机对照研究并不支持SAP患者预防性应用抗生素[12,13]。2013年中华医学会消化分会的急性胰腺炎指南中，对于非胆源性急性胰腺炎也不推荐预防性使用抗生素[5]。SAP患者的继发感染尤其是腹腔感染往往发生于病程后期（3–4周）。一些研究提示，SAP患者可能是腹腔念珠菌感染的高危人群[14]；但是，更多研究认为，腹腔引流液分离到念珠菌并不一定提示存在感染，可能仅为念珠菌定植[15]，因此并不支持预防性或经验性应用抗真菌药物。有限的临床研究提示，[15]。2.3持续肾脏替代治疗(CRRT)多种炎症因子介导的全身炎症反应参与了SAP的病理生理过程。有鉴于此，中华医学会消化病学分会急性胰腺炎指南推荐SAP早期应用CRRT以清除炎症介质[5]。然而，相关临床试验样本量较小，研究质量较差，且极少以病死率为研究终点[16]。从机制上讲，CRRT清除炎症介质主要通过对流和（或）吸附。基础研究提示，炎症介质的对流清除率差异很大，受到滤器（膜材料）、不同炎症介质以及参数设置的影响。更为重要的是，多项大样本随机对照试验证实，对于急性肾功能衰竭或感染性休克患者[17-20]，提高CRRT的对流清除率并不能降低病死率。此外，尚无有关CRRT期间通过更换滤器增加吸附清除率的随机对照试验。上述事实表明，目前尚缺乏充分证据支持CRRT清除炎症介质的作用能够影响患者包括SAP患者的临床预后。由于腹膜炎症反应、麻痹性肠梗阻、大量复苏液体漏出等病理生理因素的影响，60–85%的SAP患者可合并腹腔间隔室综合征(ACS)，病死率则高达50–75%[21]。对于合并ACS的SAP患者，入院48小时内进行CRRT，可较早达到每日出入量负平衡的液体管理目标，显著降低腹内压和感染率，缩短住院时间[22]。因此，对于液体负荷过多的SAP患者，尤其对于合并急性肾损伤的患者，早期应用CRRT可能通过更好的液体管理，改善生理指标和器官功能。3小结近年来，随着新的试验证据不断涌现，临床诊断标准和临床指南也进行了相应的修订。新标准根据器官衰竭持续时间及其他并发症情况，将急性胰腺炎分为轻度、中度和重症，以期更准确地判断临床预后。此外，在充分液体复苏的基础下如何避免液体负荷过多，如何鉴别腹腔念珠菌感染的高危患者，以及恰当应用CRRT，尚需要进一步的临床研究提供可靠证据。参考文献：1.GuoQ,LiA,XiaQ,etal.Theroleoforganfailureandinfectioninnecrotizingpancreatitis:aprospectivestudy.AnnSurg2014;259:1201-12072.BanksP,BollenT,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis–2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut2013;62:102-1113.MarkusL.Classifyinganunpredictabledisease:therevisedAtlantaclassificationofacutepancreatitis.Gut2013;62:2-34.RupjyotiT,AbhikB,BhavanaR.ClinicalutilityoftherevisedAtlantaclassificationofacutepancreatitisinaprospectivecohort:Havealllooseendsbeentied?Pancreatology2014;14:257-2625.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组。中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）。中华消化杂志2013;33:217-2226.WuB.Editorial:Fluidresuscitationinacutepancreatitis:strikingtherightbalance.AmJGastroenterol2011;106:1851-18527.de-MadariaE,Soler-SalaG,Sánchez-PayáJ,etal.Influenceoffluidtherapyontheprognosisofacutepancreatitis:aprospectivecohortstudy.AmJGastroenterol2011;106;1843-18508.MaoEQ,FeiJ,PengYB,etal.Rapidhemodilutionisassociatedwithincreasedsepsisandmortalityamongpatientswithsevereacutepancreatitis.ChinMedJ(Engl)2010;123:1639-16449.DuXJ,HuWM,XiaQ,etal.Hydroxyethylstarchresuscitationreducestheriskofintra-abdominalhypertensioninsevereacutepancreatitis.Pancreas2011;40:1220-122510.ZhaoG,ZhangJG,WuHS,etal.Effectsofdifferentresuscitationfluidonsevereacutepancreatitis.WorldJGastroenterol2013;19:2044-205211.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed2013;41:580-63712.IsenmannR,RunziM,KronM,etal.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis:aplacebo-controlled,double-blindtrial.Gastroenterology2004;126:997-100413.DellingerEP,TelladoJM,SotoNE,etal.Earlyantibiotictreatmentforsevereacutenecrotizingpancreatitis:arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.AnnSurg2007;245:674-68314.ChakrabartiA,RaoP,TaraiBetal.Candidainacutepancreatitis.SurgToday2007;37:207-21115.MontraversP,BoudinetS,HouissaH.Candidaandsevereacutepancreatitis:Wewon’tbefooledagain.CritCare2013;17:13716.WangSQ,XuL,FengXY,etal.Iscontinuousvenovenoushemofiltrationeffectiveagainstsevereacutepancreatitis?ArtifOrgans2013,37:615-62217.TheVA/NIHAcuteRenalFailureTria