急性门静脉血栓致肠坏死1例临床护理

急性门静脉血栓致肠坏死1例临床护理白求恩国际和平医院肝胆外科050082闫红门静脉血栓形成(PVT)是包括发生在门静脉，肠系膜上静脉，肠系膜下静脉和脾静脉的血栓，在临床上该病易被忽视，若不及时治疗，可导致严重的后果而危及患者生命。PVT的主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐等症状，如血栓扩展到肠系膜上静脉、下静脉，则可引起小肠梗死。对广泛血栓形成或合并大出血、肠管坏死的患者，外科常用手术取栓、切除肠管及结扎出血动脉等治疗方法，死亡率达50%[1]。2013年4月9日我科收治1例急性门静脉系统血栓伴低蛋白血症的病人，采用经股动脉插管行溶栓治疗后疗效不明显，出现肠坏死，给予手术行“坏死肠管切除、肠吻合术”，经过精心护理，病人治愈出院，现报告如下。1病例介绍患者女，28岁，因10天前妊高症于当地医院引产，过程顺利，3天前出现上腹疼痛伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐后症状无缓解，在当地医院治疗，效果不明显，于2013年4月9日转入我院，初步诊断为“急性门静脉系统血栓伴低蛋白血症”。查体：神志清楚，痛苦面容，营养中等，腹部稍膨隆，上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，墨菲氏征阴性，腹穿抽出淡黄色腹水，腹部超声提示：门静脉血栓形成；脾大；腹腔积液。测体温36.8℃，脉搏121次/分，呼吸22次/分，血压161/114mmHg。入院后给予持续胃肠减压、抗感染、扩冠、补液支持治疗，完善相关辅助检查，腹部增强CT示：门脉血栓，门静脉海绵样变、脾栓塞、腹水。4月10日和11日分别行肠系膜上动脉置管溶栓术，11日以尿激酶稀疏液（尿激酶50×104U加生理盐水配置成稀疏液48mL）注射泵每小时2ml持续导管内泵入，20分钟后患者出现胸闷、气短，不能平卧。心电监测示：窦性心动过速，律齐，心率160次/分，血压170/113mmHg，听诊双肺可闻及水泡音。考虑急性左心衰。立即停止尿激酶注射，给予吸氧，半卧位，强心、利尿、镇静药物，30分钟后病人症状缓解。之后数日患者陆续出现血便，腹痛加重，反复发热，停止排气排便，胃肠减压量每日在2000ml左右，考虑肠麻痹及肠道缺血坏死后肠梗阻，于5月12日在全麻下行坏死肠管切除、肠吻合术，术后给予持续胃肠减压、抗感染、纠正电解质，营养支持治疗。术后第4天病人诉腹胀缓解，肛门排气、排便，第5天拔除胃肠减压管，给予少量饮水，第6天进流食，第9天拔除腹腔引流管，第20天治愈出院。2护理2.1溶栓治疗的观察2.1.1穿刺点及留置动脉血管鞘观察观察敷料加压包扎是否牢固、清洁、干燥，如穿刺点周围组织出现青紫肿胀，针眼渗血、敷料潮湿等情况及时报告医生。妥善固定血管鞘并记录留置深度，做好交接班，警惕导管移位及滑脱。2.1.2观察出血情况溶栓治疗的主要并发症是出血，所有溶栓治疗的患者都应该慎重评价发生出血的危险。①溶栓治疗后平卧24小时，盐袋压迫股动脉穿刺点至少6小时，以防出血。②消化道出血：肠壁坏死性出血由疾病自身引起，溶栓治疗可以诱发或者加重出血。应密切观察腹部体征，监测病人脉搏、血压、口唇、面色、皮肤色泽和温、湿度情况，警惕失血性休克的发生。③胃溃疡性出血：频繁呕吐和应用激素导致应激性溃疡出血，要注意观察病人呕吐物及胃液的颜色、性质、量的变化。④颅内出血：病人可出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐、肢体运动障碍，感觉障碍，语言障碍等症状。⑥血尿、鼻腔及牙龈出血的观察。2.1.3观察腹部体征密切观察病人腹胀、腹痛、恶心、呕吐及排便、排气的动态变化,警惕肠梗阻的发生。2.1.4应用溶栓药护理严格掌握给药途径，切勿混淆，药物剂量和给药时间要准确[2]。①尿激酶：静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸、血压及皮肤、粘膜、胃肠道、泌尿系出血倾向。②低分子肝素钠：低分子肝素钠不能用于肌肉注射，最适宜注射部位是避开脐周2cm左右两侧腹外侧壁交替皮下注射。针头垂直刺入捏起皮肤所形成的褶皱，注射完毕松开手指。若针头刺入肌内易引起血肿，且患者自觉疼痛较甚。此部位左右交替注射，吸收好，无血肿、疼痛性红斑发生。注射完毕后按压15～20分钟，不仅能减轻患者痛苦，而且能更好地发挥药效。需注意的是按压不宜用棉棒，可去除棒而用棉签头部棉球按压。准确按压针眼处，防止移位引起紫癜、浸润、疼痛性红斑。2.1.5栓子脱落的观察肺栓塞是溶栓治疗期间危及生命的并发症[3]，约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，因此及时观察、处置显得尤为重要。肺栓塞发病急，其主要表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥、意识丧失、面色发绀，一旦发生病死率为70%。应向病人及家属反复说明其危险性，以取得其信任与配合，告知病人绝对卧床休息，翻身动作要轻柔，教会其床上排便方法，如出现便秘，应给予开塞露40mL直肠给药或1、2、3溶液保留灌肠。熟练掌握肺栓塞应急预案并备齐抢救物品。2.1.6凝血功能的检测由于机体处于高凝状态，血栓形成消耗大量凝血因子、凝血酶原复合物，进而纤溶系统发挥作用，患者凝血纤溶过程紊乱。因此监测凝血功能非常重要，置管内用溶栓药期间需监测凝血4项，物别是部分凝血时间，如果达到正常值的2倍以上则暂停溶栓，待检查结果正常后再继续溶栓[4]。注意定期检测血小板计数，必要时监测血浆抗Xa因子活性测定。2.2手术护理2.2.1加强心理护理重视病人主诉，建立融洽的护患关系。使患者感到受重视，得到关爱，消除焦虑、恐惧心理。告知患者手术的必要性,增强患者对治疗的信心，以最佳的心理状态积极配合治疗和护理。允许家属陪伴,鼓励家属并动员社会关系多与患者交流,消除其孤独、恐惧等不良心态。2.2.2术后护理2.2.2.1病情观察及护理全麻清醒后给予半卧位休息，观察患者意识、面色的变化情况，测量生命体征15-30分钟一次，病情平稳后改为每小时测量一次，观察腹部切口包扎固定情况，有无渗血、渗液。妥善固定引流管，保持各管道引流通畅,防止受压、扭曲、打折、滑脱。密切观察胃液、腹腔引流液、尿液的量、颜色、性状,并准确记录，发现异常及时报告医生。2.2.2.2饮食护理术后继续禁食水、胃肠减压，术后第4天病人诉腹胀缓解，肛门排气、排便，第5天给予拔除胃肠减压管，开始少量饮水，第6天服少量米汤、耦粉等不胀气流食，逐渐过渡到稀饭、面片汤等半流质食物，最后过渡到无渣软食。饮食原则：由少到多，由稀到稠，少食多餐。避免进食过热，粗糙，干硬，带骨刺的食物。2.2.2.3皮肤护理患者因低蛋白血症且长期卧床，双下肢水肿明显，要注意保持床单清洁、柔软、平整,衣被潮湿要及时更换,保持皮肤干燥,关节处、受压处皮肤可擦拭凡士林，预防因皮肤屏障遭受破坏而引起的感染。使用防褥疮电动气垫床，并在骨隆突部位贴上泡沫敷料【5】保护，预防压疮的发生。2.2.2.4并发症的观察①出血：如患者出现血性胃液则提示患者可能出现胃粘膜应激性溃疡的发生，如腹腔引流液呈血性，手感温热且每小时大于200ml，则提示可能出现腹腔出血，应立即报告医生处理。②腹腔感染和肠瘘：如患者出现腹部胀痛、持续发热、白细胞计数增高，切口红肿，引流液或切口处流出臭味液体，则可能发生感染或肠瘘。③下肢静脉血栓：术后鼓励病人翻身、床上早期活动，交会病人做踝关节屈伸运动，注意观察患者是否有下肢的疼痛、色素沉着等情况。④肠粘连：鼓励病人早期床上活动，视病情尽早下床活动，要循序渐进，逐渐增加活动量：由床上坐起开始，至坐在床边数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。⑤切口裂开：由于患者低蛋白血症，手术后极易发生切口裂开，应给予切口减张缝合，避免使腹压过高：咳嗽时双手保护好伤口，调整好腹带的松紧度。当患者便秘时使用开塞露润滑肠管。不要让患者做下蹲动作，坐起、躺下由家属协助或先改为侧卧位用手臂协助身体完成坐起、躺下动作。⑥肺部感染：指导和协助患者深呼吸、有效咳嗽排痰，每隔2小时协助患者翻身叩背1次,并给予生理盐水10ml﹢沐舒坦注射液15mg，雾化吸入每日2次【6】，每次雾化吸入后,及时扣背排痰,从而保持呼吸道通畅，同时提高患者了的舒适度。2.2.2.5凝血功能监测术后同样监测凝血功能，以调整抗凝药物。2.2.3出院指导：指导病人出院后注意伤口清洁干燥，多进食易消化、低渣饮食，少吃糯米团、杮饼等诱发肠梗阻的食物，避免暴饮暴食，避免饭后剧烈运动。可进食蜂蜜、香蕉等以保持大便通畅。继续口服阿斯匹林50mg每日一次，1月后复诊。如出现恶心、呕吐、腹痛，皮肤粘膜、牙龈出血、黑便等出血症状随时就诊。3小结门静脉血栓形成的病人缺乏特征性症状和体征表现，给临床诊断带来一定困难，同时溶栓治疗过程中容易发生栓子脱落、组织器官出血等危险并发症，因此护理人员要密切监测病情变化，观察病人腹部体征，重视病人主诉，及时发现相关并发症，为医生提供诊断、治疗依据，做好围手术期护理。按照医嘱正确应用溶栓、抗凝药物，严格掌握药物剂量、给药速度和给药途径，观察用药效果及副作用，以保证治疗效果。【参考文献】[1]梁志会，崔进国，孙兴旺，祝玉芬，于学林.经导管溶栓治疗门静脉血栓[J].中国医疗器械信息，2008，(14)6：72-74.[2]林金秤，刘勋华，严文华.尿激酶联合低分子肝素对动静脉内瘘的溶栓治疗[J].医学信息，2010(12)：3485.[3]汪超群.急性肺栓塞抗凝治疗40例临床观察与护理[J].现代医药卫生，2010(24)：7576.[4]梁志会，崔进国，孙兴旺，祝玉芬，于学林.经导管溶栓治疗门静脉血栓[J].中国医疗器械信息，2008，(14)6：72-74.[5]钟建群.压疮的预防护理研究进展[J].内科,2010,05(05)：537-539.[6]吴柳华，高雁娟，陈秀云，黄丽云.沐舒坦雾化吸入的效果观察[J].护理学杂志,2005,(18).电子邮箱：[e-mail]电话：[phone]