急性阑尾炎.

病例分析患者2天前无明显诱因下出现恶心、呕吐，16小时前出现全腹钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，随后疼痛有缓解，患者未予重视。9小时前腹痛加剧、逐渐转移至右下腹，低热，无恶心、呕吐，来我院急诊。患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，无恶心、呕吐，右下腹压痛、反跳痛，无肌紧张，小便正常，大便未解。T38℃，P100次/分，R24次/分，BP140/80mmHg，查血常规示：WBC10.04×109/L，NEUT68.9%；查尿常规示：未见明显异常。请做出临床诊断及诊断依据。初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1.左季肋部的外伤史2.有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现3.有腹腔积液或积血的腹部体征4.血红蛋白下降阑尾炎病人的护理H09胃肠外科王露露学习目标：识记：一、能复述阑尾的解剖生理概要和病因二、能描述急性阑尾炎的病理生理和临床表现三、能陈述慢性阑尾炎的临床表现和处理原则理解：一、能概括并说明急性阑尾炎的处理原则二、能比较和说明特殊急性阑尾炎的临床表现和处理原则运用：能运用护理程序对急性阑尾炎病人实施整体护理辅助检查阑尾起自盲肠根部、3条结肠带汇合点，远端游离于右下腹腔，为一条细长的盲管，形似蚯蚓，长5-10cm，直径0.5-0.7cm，位于右髂窝部。阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点），是阑尾手术切口的标记点。辅助检查血气分析：PH7.41PCO241mmHgPO2128mmHgBE-3.8mmol/l（机械通气下，FiO245％）心肌酶：肌红蛋白483.2ng/ml（0-70），余正常CRP：9.68mg/dl（0-0.3）心电图：窦性心动过速阑尾类型（阑尾尖端指向）A—正常位置B—盆位C、D—盲肠下位E—盲肠外侧位F—盲肠后位G—回肠前位H—回肠后位急性阑尾炎急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，可在各个年龄层发病，多发生于20-30岁的青年人，男性发病率高于女性。急性阑尾炎一、病因二、病理生理三、临床表现、鉴别诊断四、处理原则五、急性阑尾炎的护理病因1、阑尾管腔阻塞（最常见）①淋巴滤泡细胞明显增生，约占60%，多见于年轻人②粪石阻塞，约占35%③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见④阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲2、细菌入侵阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。病理生理根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。病理类型：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿病理生理急性单纯性阑尾炎：病变早期，限于粘膜和粘膜下外观轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出镜下阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点病理生理急性化脓性阑尾炎：由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物镜下阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎病理生理坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型阑尾炎，病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死外观表面呈暗紫色或黑色镜下阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍多伴阑尾穿孔，多发生在阑尾根部和近端的系膜缘对侧若穿孔后局部未能被大网膜包裹，感染扩散，可形成弥漫性腹膜炎儿童和老年人多见病理生理阑尾周围脓肿：急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔阑尾包裹并形成粘连炎性肿块周围脓肿病理生理急性阑尾炎的转归有以下几种：炎症消退部分单纯性阑尾炎经药物治疗后，炎症消退，转为慢性阑尾炎，易复发。炎症局限化部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近肠管包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。脓液不多，可渐被吸收。炎症扩散可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等。临床表现【症状】1、转移性右下腹痛：疼痛多开始于上腹部，逐渐移向脐周，位置不固定，之后转移并固定于右下腹，呈持续性。1）单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；2）化脓性阑尾炎者呈阵发性胀痛和剧痛；3）坏疽性阑尾炎者则表现为持续性剧烈腹痛；4）穿孔性阑尾炎病人可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象，但并发腹膜炎后，疼痛又呈持续加剧。临床表现【症状】1、转移性右下腹痛：不同位置的阑尾炎腹痛特点：位于右上腹或左下腹的阑尾，出现腹痛的位置是转移性的右上腹或左下腹；位于盲肠后位、妊娠子宫后位或腹膜后位的阑尾炎局部疼痛不重，表现为右侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹痛。临床表现【症状】2、胃肠道反应：可出现恶心和呕吐、食欲不振，部分病人还可发生腹泻。1）盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多，里急后重和尿痛。2）弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排便排气减少等症状。3、全身表现：多数病人早期有乏力。炎症加重可出现中毒症状，如心率增快、低热。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高（39℃或40℃）。若发生门静脉炎则出现寒战、高热、轻度黄疸。临床表现【体征】（1）右下腹压痛（2）腹膜刺激症：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等腹膜刺激症不明显。（3）右下腹包块（4）特殊体征：①结肠充气试验②腰大肌试验③闭孔内肌试验④直肠指诊临床表现（1）结肠充气试验：病人仰卧位，检查者一手压住左下腹降结肠部，另一手按压近段结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者（+）。临床表现（2）腰大肌试验：病人左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者（+），提示阑尾位于腰大肌前方，为盲肠后位或腹膜后位。临床表现（3）闭孔内肌试验：病人仰卧位，右髋和右膝均屈曲90°，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者（+），提示阑尾位置靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：盆位阑尾炎常在直肠右前方有触痛；若阑尾穿孔，炎症波及盆腔时，直肠前壁有广泛触痛。辅助检查实验室检查：血白细胞计数—增高，10~20×109/L中性粒细胞比例—增高急性单纯性阑尾炎或老年病人—白细胞计数可不高尿检查—阴性尿镜检见红细胞—炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近影像学检查：腹部平片—盲肠和回肠末端扩张和液气平面，偶见钙化的粪石和异物B超—肿大的阑尾或脓肿，可靠性低于CTCT—有助于诊断阑尾周围脓肿腹腔镜检查：可用于急性阑尾炎的诊断，一旦确诊可同时在腹腔镜下做阑尾切除术鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。鉴别诊断妇产科疾病（在育龄妇女中应特别注意）•宫外孕破裂：常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。•卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。•卵巢囊肿蒂扭转：有明显腹痛和腹部肿块。•急性输卵管炎和急性盆腔炎：常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。其他：右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病、回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等处理原则手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝合；或LA术。急性化脓性或坏疽性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝合，若腹腔有脓液，清除脓液后关闭腹膜。穿孔性阑尾炎—阑尾切除，根据情况防止腹腔引流管阑尾周围脓肿—病情稳定者，先非手术治疗或超声引导下穿刺抽脓或置管引流；待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。处理原则非手术治疗：适应症不同意手术的单纯性阑尾炎、或急性阑尾炎诊断尚未确定、病程超过72小时、炎性肿块和（或）阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌证者。治疗措施有效的抗生素和补液治疗等护理评估1、术前评估（1）健康史1)一般情况：病人的年龄、性别，女性病人月经史、生育史，评估饮食习惯，有无不洁饮食史、经常进食高脂肪、高糖、少纤维食物等2）现病史：有无腹痛，及伴随症状。评估腹痛的特点、部位、程度、性质、疼痛持续的时间及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等。3）既往史：有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾与右输尿管结石、急性胆囊炎或妇科疾病史，有无手术治疗史。对老年人还需了解有无心血管、肺部等方面的疾病及有无糖尿病、肾功能不全的病史等。（2）身体状况：症状、体征（3）心理和社会支持状况护理评估2、术后评估（1）了解手术类型和术中情况：如阑尾有无化脓或穿孔，腹腔有无脓液及其清除情况；有无放置引流管及其种类和部位；小儿及老年病人术中生命体征及补液情况等；妊娠病人术中胎心变化情况。（2）手术切口：对放置引流管的病人，要了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用，评估引流液的颜色、量及性质等；评估术后切口愈合情况，是否发生并发症等。护理诊断1、急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜或手术创伤有关。2、潜在并发症：腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、阑尾残株炎及粘连性梗阻。1、病人疼痛减轻或缓解。2、病人未发生并发症或并发症被及时发现并有效处理。护理目标护理措施术前护理/非手术治疗（1）病情观察：密切观察病人的生命体征、腹部体征、疼痛情况等。非手术治疗期间，出现右下腹痛加剧、发热，血白细胞计数和中性粒细胞比例上升，应做好急诊手术准备。（2）体位：舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解腹痛（3）避免肠内压力增高：禁食或胃肠减压，同时给予肠外营养；禁服泻药及灌肠。（4）控制感染：应用有效的抗生素，脓肿形成者可配合穿刺脓液，根据脓液的药敏结果选用有效的抗生素。护理措施术前护理/非手术治疗（5）镇痛：已明确诊断或已决定手术的病人疼痛剧烈时可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。（6）并发症的观察和护理：①腹腔脓肿：压痛性肿块、麻痹性肠梗阻所致的腹胀，直肠、膀胱刺激症状及全身中毒症状。B超下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时急诊手术。②门静脉炎：寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等，可至全身性感染，细菌性肝脓肿。抗生素治疗，做好急诊手术的准备。（7）急诊手术前准备：备皮、配血、输液等。护理措施术后护理（1）加强观察：密切监测生命体征、腹部体征的变化（2）体位：全麻术后清醒或硬膜外平卧6小时后，血压、脉搏平稳后取半坐卧位。（3）腹腔引流管的护理：妥善固定、保持通畅、有效引流，观察引流液的色、量、性状。（4）饮食：肛门排气后，逐渐恢复经口进食。（5）应用抗生素：控制感染，防止并发症发生（6）活动：早期下床活动，减少肠粘连发生（7）术后并发症的观察和护理护理措施术后护理（7）术后并发症的观察和护理①出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克。应立即补液、输血。紧急手术止血②切口感染（最常见）：体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛，甚至出现波动等。先试穿刺出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排除脓液，定时换药。③黏连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关，不全性肠梗阻行胃肠减压，完全性肠梗阻应手术治疗④阑尾残株炎：表现为