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非ST段抬高型急性冠脉综合征ESC(欧洲心脏病学会）2015指南解读心内科三区莫逆2015-12-21证据分级及推荐级别证据分级•Ⅰ：大样本双盲RCT或样本RCT的Meta分数得出的与临床相关的结果。•Ⅱ：小样本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代标志物的RCT。•Ⅲ：非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究。•Ⅳ：专家委员会或相关权威意见•Ⅴ：专家意见推荐级别A：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。B：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。C：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体考虑。D：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为潜在风险超过益处。临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。诊断和风险分层•（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、ECG和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）•（2）建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行12导联ECG检查。（I，B）•（3）如果标准导联ECG结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加ECG导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）•（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在60min内获取结果。（I，A）诊断和风险分层•（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行0h和3h的快速排查方案。（I，B）•（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用0h/1h算法，建议行0h和1h的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示ACS，建议在3-6h之后再做一次检查。（I，B）•（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）•（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE分数量化出血风险。（IIb，B）影像学检查•（1）如果患者无复发胸痛、ECG结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A）•（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C）•（3）如果心肌钙蛋白和/或ECG结果阴性，但仍怀疑低中度CAD，可考虑行MDCT冠脉造影检查。（IIa，A）监测方法•（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMI。（I，C）•（2）建议将NSTEMI患者收入监护病房。（I，C）•（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议行24h心律监测或者PCI。（IIa，C）•（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者，建议行至少24h的心律监测。（IIa，C）•（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）关于非ST段抬高型ACS的抗缺血药物的若干建议•1.如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B）•2.除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂。（I，B）•3.对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C）•4.对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。（IIa，B）关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的建议•1.口服抗血小板药物治疗•（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为150-300mg以及维持剂量为75-100mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）•（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，维持治疗12个月。（I，A）•对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180mg符合剂量，90mg，bid）。（I，B）•对于接下来准备做PCI的患者，建议使用普拉格雷（60mg符合剂量，10mg/天）。（I，B）•对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600mg负荷剂量，75mg，qd）。（I，B）•（3）对于疑似有高出血风险且行DES植入的患者，建议在植入手术后行3-6短期的P2Y12抑制剂治疗方案。（IIb，A）•（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的建议•2.静脉内抗血小板治疗•（1）若在PCI术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。（IIa，C）•（2）对于预行PCI治疗，且之前未使用P2Y12抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）•（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。（III，A）关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的建议•3.长期P2Y12抑制剂治疗•在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，持续1年。（IIb，A）•4.一般治疗建议•（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在DAPT方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B）•（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用P2Y12抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，C）•（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用P2Y12抑制剂，PCI手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少1个月和3个月。（IIb，C）关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的若干建议•1.诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）•2.无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）•3.PCI手术期间，建议将普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂换成比伐卢定（0.75mg/Kg，静脉注射；术后4h内注射剂量为1.75mg/Kg/h）。（I，A）•4.若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100IU/Kg，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-70IU/Kg）。（I，B）•5.对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。（I，B）关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的若干建议•6.如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）•7.对于预行PCI手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（IIa，B）•8.在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑PCI术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B）•9.除非有其他用药指征，否则PCI术后都应考虑停止抗凝药物。（IIa，C）•10.不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）•11.对于既往无卒中或TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMI患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5mg，bid，持续用药1年）。（IIb，B）关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议NSTE-ACS和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案•1.对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加OAC。（I，C）•2.不管治疗方案中OAC如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24h之内）。（IIa，C）•3.不建议在冠脉造影前在OAC的基础上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制剂」的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C）•对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：•1.抗凝药物•（1）不管上一次非口服抗凝药物（NOAC）的服用时间如何，或者使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者的INR＜2.5，建议PCI术间添加胃肠外抗凝药物治疗。（I，C）•（2）围手术期间，应考虑连续使用VKA或者NOAC行抗凝治疗。（I，C）关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议•2.抗血小板治疗•（1）对于NSTE-ACS和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括P2Y12抑制剂的DAPT。（IIa，C）•（2）如果出血风险较低，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法12个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三联疗法，维持治疗6个月。（IIa，C）•（3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法12个月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三联疗法，维持治疗1个月。（Iib，C）•（4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为「OAC+氯匹格雷（75mg/天）」双联疗法。（IIb，B）•（5）不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。（III，C）关于非ST段抬高型ACS患者出血管理和输血的若干建议•1.对于因VKA相关出血事件而面临生命危险的患者，建议使用IV因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子VII。另外，若需要反复静脉注射维生素K（10mg），建议缓慢注射给药。（IIa，C）•2.对于因NOAC（新型抗凝药）相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。（IIa，C）•3.对于贫血但无活动性出血证据的患者，如果出现血液动力学受损、血细胞比容＜25%或者血红蛋白水平低于7g/dL，可以考虑输血。（IIb，C）关于非ST段抬高型ACS患者预行冠脉搭桥手术（CABG）围手术期的抗血小板治疗的若干建议1.无论血管再通的策略如何，如果没有过分的出血风险等禁忌症，建议使用「阿司匹林+P2Y12抑制剂」的双联抗血小板疗法，维持治疗12个月。（I，A）2.建议组织一个心脏团队，权衡缺血和出血风险，指导CABG手术时间和DAPT管理。（I，C）3.如果患者的血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常，无论抗血小板治疗如何，建议立即行CABG治疗，不予延期。（I，C）4.如果患者没有出现进行性出血事件，建议CABG术后6-24h内给予阿司匹林治疗。（I，B）关于非ST段抬高型ACS患者预行冠脉搭桥手术（CABG）围手术期的抗血小板治疗的若干建议5.建议CABG术前持续使用低剂量的阿司匹林。（I，B）6.对于预行CABG且在接受DAPT的患者，考虑在术前5天停替卡格雷和氯匹格雷，术前7天停普拉格雷。（Ia，B）7.CABG术后，一旦患者病情稳定，建议恢复P2Y12抑制剂治疗。（Ia，C）8.在P2Y12抑制剂停药之后，考虑监测血小板功能，以缩短CABG术时间窗。（Ib，B）非ST段抬高型ACS侵入性冠脉造影和血运重建推荐•1.患者至少具备以下一项极高危标准：血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心率失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或ST