急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）到达急诊科（0—60分钟）主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）□心血管内科专科医师急会诊□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：□向患者及其家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□落实术前服用足量的抗血小板药物□肾功能不全者术前水化□保证生命体征和重要脏器功能□开始“急诊冠造和血运重建”治疗□手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗重点医嘱长期医嘱:□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱:□吸氧□描记“18导联”心电图□血清心肌标志物测定□血常规+血型、尿常规+镜检□血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、□建立静脉通道□非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱:□非ST抬高心肌梗死护理常规□一级护理或特级护理□记24小时出入量□卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□镇静止痛：吗啡□静脉滴注硝酸甘油长期医嘱:□同前□急诊血运重建治疗临时医嘱：□备皮□造影剂皮试□术前镇静□预防性抗感染（必要时）□足量使用抗血小板药物主要护理工作□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□静脉取血□非ST段抬高心肌梗死护理常规□特级护理□非ST段抬高心肌梗死护理常规□特级护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作□监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态□观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□确定下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□预防手术并发症□预防感染（必要时）□在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建□继续重症监护□观察患者病情变化□上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整□完成病历书写及上级医师查房记录□继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗□对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗□继续重症监护□心电监测□上级医师查房□完成病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录□低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□病危通知□一级护理或特级护理□流食或半流食□吸氧□卧床□保持大便通畅□术后应用低分子肝素2-8天□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（必要时）临时医嘱:□心电图、床旁胸片、超声心动图□动态监测心肌损伤标志物□感染性疾病筛查长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□一级护理或特级护理□卧床或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□重症监护□保持大便通畅□药物治疗同前临时医嘱:□心电图□心肌损伤标志物长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□一级护理或特级护理□卧床或床旁活动□低盐低脂普食□保持大便通畅□药物治疗同前临时医嘱:□心电图□心肌损伤标志物主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□配合急救和诊疗□生活与心理护理□指导恢复期康复和锻炼□生活与心理护理□康复和二级预防宣教□办理转出CCU事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：心功能和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□完成转科记录□血运重建术（PCI或CABG）术后治疗□预防手术并发症□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG□完成择期PCI□复查相关检查□心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□通知出院处□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□二级护理□床旁活动□低盐低脂普食□药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□二级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：□心电图、超声心动图、胸片□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱:□改善生活方式□低盐低脂普食□适当运动□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□定期复查□出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作□心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□出院准备指导□帮助病人办理出院手续、交费等事项□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名