急性颈腰痛的诊断与治疗

急性颈腰痛的诊断与治疗同济医院康复科尤春景什么是急性颈、腰痛？无明显创伤睡觉后（颈）出现颈痛，需看急诊活动后（腰）或者无明显的原因出现腰痛，需看急诊急性颈痛的原因1、急性颈椎后关节紊乱2、急性颈椎椎间盘突出3、急性颈神经根受压（出血血肿）急性腰痛的原因1、急性腰椎后关节紊乱2、急性腰椎间盘突出症3、急性腰骶神经根受压（出血血肿）4、急性输尿管结石发作急性颈痛的诊断1、病史重点询问疼痛的特点：疼痛的部位(包括目前的疼痛部位、发病时的疼痛部位、发病后疼痛部位是否变化)此次发病的病程长短、发病原因、各个部位的疼痛是持续性的还是间歇性的、症状在一天中有无变化，症状变化与时间的关系(早晚变化规律)、症状变化与体位和活动的关系(卧位、坐位、站立位与行走时症状的变化)、过去史。2、体征颈活动明显受限、翻身、转头与躯干一起联动。椎体棘突压痛不明显，后缩运动出现颈背痛，有神经根受压可以出现外周化。3、运动实验痛是否改善,以当时的症状为基准，与运动后相比较(1)加重运动中原有症状程度加重。(2)减轻运动中原有症状程度减轻。(3)产生运动前无症状，运动中出现症状。(4)消失运动中症状消失。(5)向心化运动中症状的部位向脊柱中心区变化。(6)外周化运动中症状的部位向肢体远端变化。(7)无变化运动中原有症状的程度和部位无变化。(8)好转维持运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。(9)好转不维持运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。(10)加重维持运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。(11)加重不维持运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。急性颈痛的诊断4、特检X片可以出现生理弯曲改变,MRI可以发现突出物5、肌电图检查急性颈痛的诊断急性颈椎后关节紊乱小关节在颈椎呈额状排列,起稳定作用多为起床后剧烈颈痛,无明显神经根症状咳嗽可以使疼痛加重CT没有阳性发现急性颈痛的诊断急性颈椎椎间盘突出有急性颈痛并向上肢放射的症状有神经定位体征颈后缩运动有外周化有影像学改变电生理有阳性发现急性颈痛的诊断急性颈神经根受压（出血血肿）可无明显原因出现进行性加重的急性颈痛,多有神经定位体征颈后缩运动无外周化MRI可以发现出血灶急性颈痛的鉴别诊断低颅压综合征颈枕部疼痛,站立明显,平卧减轻.颈活动(平卧)不受限颈影像学无异常腰穿压力低急性颈痛的鉴别诊断急性肌(肉)纤维(组)织炎颈项肌肉有受凉史局部肌肉有压痛,可以触及紧张带和扳机点无神经定位体征颈后缩运动无外周化影像学检查无异常颈椎解剖与生物力学分类：颈椎7块胸椎12块腰椎5块骶椎5块尾椎3~5块颈椎解剖与生物力学椎骨的一般形态:椎体、椎弓颈椎解剖与生物力学颈椎寰椎枢椎颈椎解剖与生物力学正常的颈椎曲度凸向前，颈椎共7节，从功能角度分为两部分：上颈椎是枕骨～C2，中下颈椎是C2～T1。枕骨～C1和C1～C2节段无椎问盘，C2～T1各节段之间有椎间盘。颈椎间盘小，很早出现裂缝。功能上颈椎间盘是一个鞍状关节，有3个腔。在退变过程中，3个腔融为l个。颈椎解剖与生物力学上下关节突关节是节段之间的关节，它们稳定、引导关节运动。颈椎上下关节突关节的方向是前上方—后下方，使得颈椎较脊椎其他节段前后平移的幅度更大。上下关节突关节的退变导致运动不平滑，运动过度或异常运动。颈椎上下关节突关节的关节面为倾斜的平面，椎间盘较厚，可做各个方向的运动，运动幅度较大。颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎活动范围的正常值为：屈曲0º～60º，伸展0º～50º旋转0º～70º，侧屈0º一50º颈椎解剖与生物力学颈椎各个方向运动时产生的生物力学变(1)屈曲1)上颈椎——枕骨／寰椎／枢椎A．在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。B．寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。C．枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。D．齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。E．后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。F．椎管、脊髓、硬膜、袖和神经根被拉长和牵伸颈椎解剖与生物力学2)下颈椎——C2～T1A．上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。B．椎间盘纤维环前部放松、受挤压。C．椎间盘纤维环后部被牵拉。D．椎间盘髓核向后移动。E．椎间盘内压力增加。F．椎管被拉长，前屈度减少。G．脊髓、硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。H．上椎体相对于下椎体轻度前移。颈椎解剖与生物力学(2)伸展1)上颈椎A．在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。B．寰枢椎之间的双凸面关节面，寰椎绕枢椎向后转动。C．枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C2脊突靠近。D．齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。E．前方韧带紧张，后方韧带放松。F．椎管缩短，其间的结构放松。颈椎解剖与生物力学2)下颈椎A.上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。B．椎间盘纤维环后部放松、受挤压。C．椎间盘纤维环前部受牵拉。D．椎间盘髓核向前移动。E．前方韧带等结构受牵伸。F．后方韧带等结构松弛。G．椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。H．上椎体相对于下椎体向后移动。颈椎解剖与生物力学(3)前突前突是上颈椎伸展和下颈椎屈曲(4)后缩后缩时上颈椎屈曲，下颈椎伸展(5)侧屈上颈椎A．枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。B．寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。C．齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转颈椎解剖与生物力学2)下颈椎对侧上下关节突关节分离(前上滑动)，同侧上下关节突关节靠近(后下滑动)。对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。髓核移向对侧急性颈痛的治疗牵引治疗角度0-10度(上),15度力量6公斤开始,2次后增加1公斤,直至12-25公斤.体位坐或者卧位方式间断急性颈痛的治疗力学治疗后缩治疗师加压（坐位、仰卧位、俯卧位）后缩松动术（坐位、仰卧位、俯卧位）侧屈治疗师加压（坐位、卧位）治疗师牵引下的后缩伸展旋转（仰卧位）侧屈松动术（坐位、仰卧位）旋转治疗师加压（坐位、卧位）旋转松动术（坐位、仰卧位）屈曲治疗师加压（仰卧位）屈曲松动术（仰卧位）急性颈痛的治疗对症性物理治疗高频电疗法低中频电疗法急性腰痛的诊断急性腰椎后关节紊乱腰椎小关节呈矢壮,起稳定作用,有关节囊包裹,内有滑膜,可以随屈伸移动5-7mm当运动不协调时发生滑膜嵌顿,突发疼痛,常在弯腰后突然伸腰时发生,不敢翻动,咳嗽加重,无明显下肢痛,可以出现腰椎侧凸,抬腿受限,快放下腿时痛加重急性腰痛的诊断急性腰椎椎间盘突出弯腰活动后或者搬重物后突然出现腰痛,有神经根刺激症状和体征,强迫体位,翻身活动受限,运动试验有外周化,电生理检查可以有阳性发现,MRI可以见突出物.急性腰痛的鉴别诊断骶髂关节(紊乱)半脱位有严重的腰腿痛,症状体征与腰椎间盘突出相似.骶髂关节挤压试验:患者侧卧位，检查者双前臂交叉置于患者上方的髂棘，朝向对侧髂棘加压。以牵拉骶髂后韧带并挤压关节前面。阴性，无疼痛；阳性，骶髂关节产生疼痛。骶髂关节分离试验:患者仰卧位,检查者双手交叉置于患者两侧髂前上棘，向后侧方加压，阴性，无疼痛；阳性，产生一侧臀部疼痛，提示骶髂前韧带的扭伤。骶髂关节扭转试验:患者仰卧在床边，一腿悬于床边，对侧腿向胸部屈曲；检查者一手将屈曲的膝关节用力压向胸部，一手同时将悬垂腿的膝部向下压，使屈曲侧的骶髂关节向后旋转，而悬垂侧的骶髂关节向前旋转。阴性，无疼痛；阳性，骶髂关节产生疼痛。影象学可以发现骶髂关节分离等改变急性腰痛的鉴别诊断肾及输尿管结石多为阵发性绞痛,腰活动多不受限,多无神经体征,有血尿,有影象学阳性结果,运动试验阴性.腰椎的解剖与生物力学腰椎的解剖与生物力学腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的中枢。腰椎共5节，椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔大，呈三角形。上下关节突关节的关节面呈矢状位。椎体之间的连接结构包括：椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。正常的腰曲凸向前。腰椎问盘很厚，可做较灵活的运动，但矢状位的关节突关节面限制了它的旋转运动。腰椎的解剖与生物力学腰椎的解剖与生物力学腰椎的解剖与生物力学(1)屈曲椎体前缘靠近，后缘分开。剪切力增大。后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。前纵韧带等前方结构放松。上下关节突关节面分离。椎间盘纤维环前壁放松。椎间盘纤维环后壁紧张。椎间盘髓核向后移动。椎间孔增大。腰椎的解剖与生物力学(2)伸展椎体前缘分开，后缘靠近。剪切力减小。后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。前纵韧带等前方结构紧张。上下关节突关节面靠近。椎间盘纤维环前壁紧张。椎间盘纤维环后壁放松。椎间盘髓核向前移动。椎间孔减小腰椎的解剖与生物力学(3)侧屈转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸，髓核移向对侧急性腰痛的治疗牵引治疗卧位,40公斤开始至相当于体重的重量,每天1-2次,30分钟急性腰痛的治疗力学治疗卧位伸展治疗师加压伸展松动术伸展位旋转松动术手法矫正lateralshift屈曲位旋转松动术屈曲运动治疗原则1．复位根据移位的方向，选择脊柱反复单一方向的运动，反复运动产生复位力，将移位的髓核复位。后方移位时需要应用伸展方向的力复位，前方移位时需要应用屈曲方向的力复位，后侧方移位时需要应用侧方的力复位。2．复位的维持在短时间内，避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以维持。如后方移位的病例，通过伸展原则使移位复位，短时间内必须避免屈曲的运动，因为屈曲可能使后方移位复发。3．恢复功能在症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动，使各方向的脊柱运动范围保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良综合征的发生。4．预防复发通过姿势矫正、适度体育锻炼、日常生活活动正确姿势指导来防止复发，教育患者重视复发先兆，在症状初起时进行恰当的自我运动治疗，防止症状加重。5．力的升级为了保证治疗的安全性，在开始选择治疗方向时，需使用较小的力，一旦出现了症状减轻或向心化现象，表明该方向是适合的治疗方向，则在必要时，逐渐增加该运动方向的力。一般情况，力的升级是从静态体位、患者自我运动开始，增加到患者自我过度加压、治疗师过度加压，其后再进行松动术、手法治疗，以确保治疗的安全性和有效性。急性腰痛的治疗物理治疗急性腰痛病例刘某，男，52岁，军人，自2007年8月底出现右腿麻麻木，自行贴风湿膏药；至9月底腰腿疼痛，曾在陆军总医院做CT确诊并牵引一次，有椎间盘突出病史.，国庆节坐车后突然加重，坐立难安，10月7日早晨不能坐起，由他人抬下楼，9日住院，10日到康复科治疗。查体：强迫卧位，不敢翻动，左小腿外侧痛觉减退，直腿抬高实验30度，左跟腱反射减低，腰椎伸展受限，并有症状的外周化。MRI见后治疗治疗项目有：腰椎牵引2次/天（力学）麦氏疗法2次/天（力学）微波治疗2次/天，三天后症状“向心化”明显，疼痛逐渐减轻。第4天可翻身，第5天下床行走，疼痛基本消失，身体屈曲时会诱发疼痛。治疗10天后出院。谢谢