急性髓细胞白血病分型

3、分类及诊断标准⑴、M1急性髓细胞白血病未成熟型1.血象:贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。⑵、M2急性髓细胞白血病部分成熟型1.血象:贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。3.细胞化学染色(1)P0X与SB染色:均呈阳性反应。(2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。(3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。(4)特异性和非特异性酯酶染色:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。(5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。(6)染色体及分子生物学检验:特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型。4.免疫学检验:表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA-DR、CD13、CD33和CD57阳性。5.染色体和分子生物学检验:t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。⑶、M3急性早幼粒细胞白血病1.血象:血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在15×10/L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。血小板中度到重度减少。2.骨髓象:多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%~90%(NEC)，早幼粒细胞与原始细胞之比为3:1以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。M3胞质中有大量颗粒和成束的Auer小体。3.细胞化学染色:POX、SB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。AS-D-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α-萘酚丁酸酯酶染色阴性，依次可与急单作鉴别。4.免疫学检验:髓系标志为主CD13、CD33、MP0、CD68等阳性，而HLA-DR、CD34为阴性者。5.染色体及分子生物学检验:约70%~90%的APL具有特异性的染色体易位t(15;17)，是APL特有的遗传学标志，t(15;17)染色体易位使17号染色体上的维甲酸受体α(PARα)基因发生断裂。与15号染色体上的早幼粒细胞白血病(PML)基因发生融合，形成PML-RARα融合基因。⑷、M4急性粒单核细胞白血病1.血象:血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少。白细胞数可增高、正常或减少。外周血可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞可占30%~40%，粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血小板呈重度减少。2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。包括两种类型:①异质性白血病细胞增生型:白血病细胞分别具有粒系、单核系形态学特征;②同质性白血病细胞增生型:白血病细胞同时具有粒系及单核系特征。部分细胞中可见到Auer小体。本病可分为4亚型:M4a、M4b、M4c、M4Eo。3.细胞化学染色(1)POX、SB染色:原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。(2)非特异性酯酶染色:应用α醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠(NaF)抑制，而原单细胞可被NaF抑制。(3)酯酶双重染色:可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。4.免疫学检验:白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD33、HLA-DR，部分表达CD9。⑸、M5急性单核细胞白血病1.血象:血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数的30%~45%。未分化M5a以原单细胞为多、部分分化型M5b以幼单和单核细胞为主。两型血小板均重度减少。2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞大于30%。M5a以原单细胞为主，可大于80%(NEC或单核系细胞)，幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于80%。白血病细胞中有时可见到1~2条细而长的Auer小体。3.细胞化学染色(1)POX和SB染色:原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。(2)PAS染色:原单细胞约多数为阴性反应。半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。(3)酯酶染色:非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶(α-NBE)染色诊断价值较大。⑹、M6急性红白细胞白血病1.血象(1)红血病期:贫血轻重不一，随着疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多。血小板常减低。(2)红白血病期:血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。见到各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病;其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少。血小板减少明显，可见畸形血小板。2.骨髓象(1)红血病期:骨髓增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主。多数病例大于50%，粒红比例倒置，原红及早幼红多见，异型红细胞超过10%，而骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。(2)红白血病期:骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系(或单核系)细胞同时呈恶性增生。大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之;白细胞系统明显增生，原粒(或原单核+幼单核)细胞占优势，大于30%(ANC)，部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。3.细胞化学染色:幼红细胞PAS呈阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布。⑺、M7急性巨核细胞白血病1.血象:常见全血细胞减少。白细胞总数大多减低，少数正常或增高，血小板减少。少数病例正常。可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见到有核红细胞。2.骨髓象:骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚区核细胞为主。其中原始巨核细胞大于30%，根据分化程度分两种亚型:未成熟型:以原始巨核细胞增多为主;成熟型:原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。3.细胞化学染色:有价值的细胞化学染色是5′-核苷酸酶、ACP和PAS为阳性，酯酶染色ANAE阳性，并可被NaF抑制。MP0及SB染色阴性。4.免疫学检查:CD41、CD42可呈阳性表达。5.染色体检验:染色体有inv(3)或del(3)、+8、+21异常。6.电镜:M7的原始巨核细胞根据其体积大小(4倍体~8倍体)及特异性细胞器的出现，加以识别。MKB和Pro-MKB均示血小板过氧化物酶(PPO)阳性反应，髓过氧化物酶(MPO)呈阴性反应。⑻、M0急性微分化型粒细胞白血病此类细胞属原始细胞，通过光学显微镜和细胞化学检查无法鉴别是粒系还是淋系，只有通过电镜氧化物酶(POX)检查为阳性或通过免疫学检查，髓系特征才表现出来。非常原始的细胞有髓系特异性抗原表示才能诊断。（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL—12型，细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色＜3%；免疫表型髓系标志CD33及(或)CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+，TdT+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。（2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞＜10%。（3）M2（急性粒细胞性白血病部分分化化型）：原粒细胞（I+II型）占30%-＜90%（NEC），早幼粒细胞一下至中性分叶核粒细胞＞10%，单核细胞＜20%；如有的早期粒细胞形态特点既不像原粒细胞I型或II型，也不像早幼粒细胞（正常的或多颗粒型），核染色质很细，有1-2个核仁，胞浆丰富，嗜碱性，有不等量的颗粒，有时颗粒聚集，这类细胞＞10%时，亦属此型。（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）；骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主。（5）M4（急性粒单核细胞白血病）：有下列多种情况。1）骨髓原始细胞＞30%（NEC），原粒细胞加早幼、中性中幼及其他中性粒细胞占30%--＜80%,不同成熟阶段的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）＞20%。2）骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。3）骨髓象如上所述，外周血单核细胞系5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。4）骨髓象类似M2，而单核细胞系20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。5）骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。M4EO（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4个性特点外，骨髓嗜酸粒细胞5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸脂酶及PAS染色明显阳性。（6）M5（急性单核细胞白血病）：又分为两种亚型。M5n:骨髓原单核细胞I+II型≥80%（NEC）。M5b:骨髓原单核细胞I+II型80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。（7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）I+II型≥30%，红细胞系≥50%。（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa或ⅧR；Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查。用免疫酶标记技术证实有巨核细胞增多。