急症抢救病例学习讨论

急症抢救病例学习讨论病例1患者刘某某，男，56岁。因“发现肾功能受损5年”就诊。患者5年前因双下肢水肿，发现肾功能受损，在外院开始血液透析治疗。今年3月转入我院透析中心规律治疗，每周三次，每次4小时。血压、贫血等控制尚可。4月28日晚10时，患者突感胸闷、憋闷，腹痛，欲便，持续无缓解。来我院急症，一度出现心跳骤停。考虑“急性心肌梗死”，经过肾内科、内一科协作抢救，予以心肺复苏、除颤等处理，抢救无效死亡。既往有“高血压”病史10余年。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。查体：T36.1℃P98次/分R20次/分BP80/52mmHg神志模糊，慢性病面容。双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺未闻及明显干湿啰音，HR98次/分，心音微弱，律齐，腹软，双下肢无水肿。讨论：1.心肌梗死是冠心病中最危重的疾病之一。近年来，我国急性心肌梗死发病率和死亡率逐年上升，每年新发至少50万人次，已有患者至少200万。对于急性心肌梗死患者，在0-1h内进行溶栓治疗，绝对死亡率可下降3.5%，随着时间推移逐渐下降，至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5%；相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约60%。2.在诊断标准上，过去冠心病的诊断主要依赖心电图，但是现在认为心电图的ST段表现并不等同于存在冠心病。心电图的ST段变化受许多因素影响，后者包括高血压、心肌病、心衰、离子变化及体位变化等。一般认为，通过冠脉造影才能确定冠状动脉是否存在狭窄或痉挛。3.明确病理机制后，冠心病的处理方法主要是及早恢复冠脉血供。溶栓治疗的血管溶通率大约在60％左右，而采取冠脉介入手段的溶通率在百分之九十几以上。4.心血管疾病是血液透析患者死亡的主要原因之一。肝素对拟行PCI治疗的CKD患者，按体重常规给予肝素治疗，患者于PCI术后出现出血、感染、股动脉血栓形成等并发症的风险与其肾功能不全的程度相关，其中CKD3期及以上患者上述临床情况的风险明显增大，CKD5期患者风险最大，而上述并发症中以出血和感染更为多见。对于ESRD患者，PCI术中应用小剂量低分子量肝素安全有效。5.血液透析患者存常在多处严重血管钙化病变，行PCI时须格外小心谨慎，以避免发生冠脉穿孔或破裂。该患者这种冠脉严重钙化的病变，由于不能得到充分扩张，即使应用药物支架等新的治疗方法，虽短期疗效和其他患者无明显差别，但就远期效果来讲，慢性肾衰竭（尤其是透析）患者发生再狭窄的概率将明显升高。6.结合该患者，有高血压病史，透析多年，存在着明显的心血管危险因素，随时可能出现心脑血管意外，如心肌梗死、脑卒中等，死亡率高。该患者抢救及时、合理。病例2患者程XX，男，49岁。“肾功能异常15年，突发意识障碍3小时”就诊。患者2000年前，因右足跖趾关节红肿疼痛，在外院诊断为“痛风”，并出现肾功能受损，予以“碳酸氢钠、药用炭片、别嘌醇”等治疗，疼痛好转，血肌酐逐渐升高。2001年，患者开始行血液透析治疗至今，每周2~3次。3小时前，患者因与家人争吵后，自服“舒乐安定”20余粒，“氨氯地平”10余粒，“缬沙坦”10余粒后，出现意识障碍，神志模糊，呼之不应，家属急送患者来我院。既往有“高血压”病史15余年。查体：T36.2℃P51次/分R13次/分BP70/48mmHg神志模糊，慢性病面容。颈软，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。双肺未闻及明显干湿啰音，HR51次/分，心音微弱，律齐，腹软，双下肢无水肿。我科立即予以血液灌流、纳洛酮等处理，患者神志逐渐好转，出院。讨论：1.舒乐安定对中枢神经系统有抑制作用，少量服用可以催眠，过量服用即可中毒。中毒者昏睡不醒，呼吸变浅变慢，心跳缓慢，脉搏细弱。这类药物口服20分钟后即开始吸收，故在送医院前可即用刺激舌根等方法引起呕吐，以减少药物的吸收。在将病员送医院时应尽可能搜寻病人留下之药瓶、药袋，以作诊断时参考。病人之呕吐物亦可留作毒物鉴定，以确定诊断。到医院后，可用清水洗胃，还可以硫酸镁导泻。患者宜平卧，尽量少搬动头部。血压下降者可用去甲肾上脉素或间接胺静脉滴注，有惊厥者可用异戊巴比妥，昏迷时给予盐酸醋甲酯（利他林），印防己毒素等兴奋剂。还可加用护肝药以保护肝脏，促进代谢。中毒严重者，可采用血液透析疗法。2.血液净化是将患者血液引流体外并通过净化装置，除去其中某些毒物，净化血液达到治疗目的的方法。此法是急性化学物中毒抢救中清除体内毒物的重要治疗措施之一，被越来越多地应用于急性中毒临床枪救中。但若延误太久或药物、毒物的毒作用很迅速、损害已经发生，则即使净化疗法十分彻底，仍无法改善患者症状或抢救其生命。故如有适应征应尽快施行，一般药物或毒物中毒在3小时内是进行血净化的最佳时机。此时血液中毒物（药物）浓度达到最高峰。一般认为在12h后再进行治疗效果较差。3.血液透析：使用常规透析器进行透析或超滤，使中毒患者经抗凝处理的血液与透析液以相反方向流经半透膜两例，靠膜两例溶质浓度差，通过弥散机制达到消除血液中所含毒物的目的。血液透析（HD）的机制：扩散和渗透。能被透析消除的毒物和药物有巴比妥类镇静安眠药、水杨酸类、非那酊等解热镇痛药，水合氯醛、苯酚，磺胺药，眠尔通、地西泮、异烟肼、青霉素及氨基糖苷类抗菌素，卤比物、海洛英、溴剂、甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、乙醛、汞盐、锂、砷、铁、钾、钡、四氧化碳、硼酸盐等。对铅、汞等金属，因其易与蛋白结合，故透析效果较差；若用络合治疗配合血液透析则可有效清除络合剂—金属复合物。血液灌流：是将患者血液引入装有活性炭、树脂、氧化定粉等特定吸附剂的净化装置中，借助体外循环与上述具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。活性炭是使用的最多的吸附剂。能被血液灌流清除的毒物必须是可吸附的。此法对去除脂溶性或蛋白质结合的效果较好；对中分子物质无选择吸附、对小分子物质则吸附具有环状结构的毒物。血液灌流能吸附的药物和毒物：对毒鼠强、有机磷农药、有机氯、百草枯、阿托品、苯酚、甲醇、毒蕈类、镇静安眠药（如巴比妥类、苯二氮卓、甲丙氨酯和水合氯醛等）、解热镇痛药（如水杨酸娄和对乙酰氨基酸等）、抗精神病药物（如氯丙嗪、氯氮平等）、抗抑郁药（阿米替林、麦普替林等）、洋地黄、某此抗癌药和异烟肼等化学物中毒有较高的清除率。其中对镇静安眠药引起的深昏迷应列为首选。4.结合该患者，抢救及时，患者恢复良好。为我科首次药物中毒抢救。病例3患者赵某，男，“蛋白尿14年，透析1月”纠正。患者14年前因“感冒”后出现双侧眼睑浮肿，无关节疼痛，无皮肤瘙痒，在当地查蛋白尿、血尿均阳性，诊断为“慢性肾炎”，予以“激素”和中药（治疗不详），其后未做进一步检查和治疗。今年10月，患者出现双下肢水肿，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，黑便，在外院诊断为“肾功能不全、心功能不全、消化道出血”，行右侧股静脉临时置管，予以血液透析、止血等治疗。患者病情好转，转我院透析。近一段时间来，患者右侧股静脉置管处少许渗血，经按压后可止住，活动后，再次渗血。既往有“高血压”病史3年。查体：T36.2℃P63次/分R19次/分BP120/80mmHg神志清楚，慢性病面容。颈软，双侧瞳孔正常，对光反射存在。双肺未闻及明显干湿啰音，HR63次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。右侧股静脉置管处可见少许渗血。在我院规律血液透析，并予以改善贫血、控制血压等治疗。入院后查血小板、凝血功能无明显异常。11月11日患者透析后开始出现发热，考虑导管相关性感染。患者已经置管近1月，现出现导管感染，置管处渗血，考虑拔除右侧股静脉导管。在拔除导管时，患者拔管处出血多，颜色鲜红，压力较大，立即予以局部压迫止血，使用止血药物，近两小时的局部压迫，出血停止。局部可触及震颤，局部听诊可闻及血管杂音。B超提示：右侧股静脉窦道动静脉瘘。后至外院血管外科行血管结扎。讨论;1.股静脉穿刺导致动静脉瘘的很少见，是由于误穿到股动脉而未及时止血所导致。我们平时多选用颈内静脉，而股静脉一般选择较少，但对于短期透析患者偶尔会用到。因此，还是应该掌握股静脉的局部解剖，特别是当误穿到股动脉时，应该充分按压止血，一般要按压半小时以上。2.目前处理上，要给予积极按压止血，如果是动静脉瘘而瘘口不大的话，可能通过压迫致瘘口封闭。如果瘘口直径在4mm以上，可能单纯按压不能解决问题。股静脉瘘分流量较大，可能导致下肢供血不足，感染性心内膜炎，诱发心衰等等，因此对于不能通过按压封闭的，需要外科手术解决。股动静脉瘘的处理：3经验和教训：（1）穿刺时小心，边进针边回抽，有的医生是进针达一定深度再回抽，易穿透动脉进入静脉形成瘘，尽量避免。（2）发现后立即压迫止血，并持续压迫避免瘘口进一步扩大，此时力度应以完全阻断股动脉血流为宜，使动脉及静脉壁贴合，瘘口不会扩大甚至会缩小。可间断放松减小力度以免影响下肢血运。（3）股动脉压力大，瘘口很难自行闭合，建议手术。（4）血流动力学：对年轻体壮患者影响不大。但对年老体弱患者可能有一定影响，道理同上肢动静脉内瘘。（5）不做手术，瘘口也会自然缩小一些，但当血管上皮爬过瘘口覆盖动静脉侧后瘘口不会再缩小。（6）在导管拔除前，先进行B超探查，防止意外的发生。