急腹症的评估与护理.

急腹症的评估与护理湘钢医院七病室陈英目录护理评估书写定义一、定义急腹症是一类以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点为发病急、病情重、进展快、变化多，有一定的死亡率，需予以足够重视。病因1、感染性疾病2、出血性疾病3、空腔脏器梗阻4、缺血性疾病5、其他：•（1）外科疾病：如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化道穿孔、肝或腹腔脓肿溃破。•（2）妇科疾病疾病：急性盆腔炎•（3）内科疾病：如急性胃肠炎或大叶性肺炎1、感染性疾病2、出血性疾病(2)妇科疾病：异位妊娠、巧克力囊肿破裂出血（1）外科疾病：腹外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂3、空腔脏器梗阻常见于外科疾病：肠梗阻、肠套叠、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石。4、缺血性疾病(2)妇科疾病：如卵巢、卵巢囊肿扭转（1）外科疾病：肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成。5、其他：误服腐蚀性液体或异物等诱发。（二）病理生理：内脏痛疼痛定位不准确疼痛感觉特殊常伴消化道症状躯体痛特点为感觉敏锐，定位准确牵涉痛又称放射痛，内脏痛的同时，体表的某一部位也出现疼痛感觉。（三）临床表现腹痛是急腹症的主要临床症状，常同时伴随恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热。腹痛的临床表现、特点、和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。习惯分为：1、外科急腹症特点为先有腹痛后发热。2、妇产科急腹症特点为突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射；伴恶心呕吐和肛门坠胀感，亦可伴有阴道不规则流血。3、内科急腹症特点为先有发热后有腹痛，腹痛多无固定部位。1、腹痛的部位及特点(1)胃痛多在左上腹，而且多与进食有关;(2)肾部病变，疼痛部位多在两腰侧，而且多伴有血尿或其他的泌尿系统表现;(3)肝部病变，疼痛部位多在右上腹，有时疼痛呈放射性，向右上肢或背部进行放射;(4)胆道疾病，疼痛部位多在右上腹或剑突下，疼痛特点似肝部病变;(5)突发剑突下钻顶样剧痛，患者曾有蛔虫病史，提示胆道蛔虫病;(6)阑尾炎，疼痛呈转移性右下腹痛;(7)异位妊娠，下腹部突发撕裂样疼痛，患者曾有停经史。2、腹痛与进食的关系(1)慢性病程，在餐前疼痛，进餐后疼痛缓解，提示十二指肠溃疡;(2)慢性病程，在进食后腹痛，提示胃溃疡;(3)进油腻食物后腹痛，多提示肝胆病变;(4)暴饮暴食，饮酒后腹痛，多提示胰腺疾病;(5)餐后2小时左右疼痛，而且呈现集体暴发型，提示食物中毒。3、腹痛的伴随症状(1)腹痛伴随恶心呕吐、腹胀、排便排气停止提示肠梗阻;(2)在(1)的基础上，患者出现呕血或大便带血，提示绞窄性肠梗阻;(3)腹痛伴发黄疸、发热，多提示患者出现急性胆管结石和胆管炎;(4)在(3)的基础上，患者还出现休克、嗜睡等表现，提示重症胆管炎;(5)腹痛伴发阴道流血，患者曾有停经史，提示患者流产或异位妊娠破裂;(6)腹痛伴发明显腹膜刺激征，多提示胃肠道破裂或穿孔;(7)慢性腹痛伴发局部肿块，多提示肿块部位肿瘤.处理原则手术治疗、非手术治疗适应症外科急腹症发病急、进展快、病情危重、处理应以及时、准确、有效为原则点击添加文本二、护理评估术前2、身体状况1、健康史及相关因素1、健康史及相关因素：包括腹痛的病因和诱发因素、发生时间、与饮食和活动的关系；腹痛的特点，与腹痛加剧或缓解相关的因素；有无消化道或全身症状：疼痛与活动、睡眠的关系。健康史及相关因素：1、一般情况2、腹痛的病因和诱因3、腹痛的缓急和发生时间4、腹痛的性质5、腹痛的程度6、既往史腹痛的性质持续性钝痛或胀痛：多见于腹腔脏器缺血或炎性病变。阵发性绞痛：提示空腔器官脏器发生梗阻或痉挛。当阵发性转变为持续性疼痛伴阵发性加剧，往往提示病程进展，如嵌钝性疝发展为绞窄性疝。疼痛的程度•评价疼痛常用采取语言评价量表（VDS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、主诉疼痛分级法（VRS）、视觉模糊评分（VAS）、数字评价量表（NRS）等。1）根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：•让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法，这种方法病人容易理解，但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛2）轻微疼痛3）中度疼痛4)剧烈疼痛，0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2）视觉模拟法(VAS划线法)•无痛最痛•划一条长线(一般长为100mm)，线上不应由标记、数字或词语，以免影响评估结果。保证病人理解两个端点的意义非常重要，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划X的位置估计患者的疼痛程度。部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此评分法可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。•3）数字分级法(NRS)•数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：•0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10重度疼痛此方法在国际上较为通用。•4）疼痛强度评分Wong-Baker脸•对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。0：无痛:2：有点痛4：稍痛6：更痛8：很痛10：最痛2、身体状况全身：生命体征是否平稳休克指数局部：腹痛部位腹部形态腹膜刺激的程度其他改良预警评分（MEWS）•一种简单的生理学评分，数分钟即可完成评分，通过早期的预警，可以避免延误潜在危重患者的病情，提高危重病人的抢救成功率。•分值•参数3分2分1分0分1分2分3分•收缩压≤70≤71-80≤81-100≤101-139140-199200-220≥220•心率-≤40≤41-50≤51-100101-111112-129≥130•呼吸-≤9≤9-14≤15-2021-29≥30-•意识---清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应•体温≤3434-3535.1-35.936.0-37.037.1-38.038.1-39.0≥39.1•MEWS评分是应用神经反应、心率、收缩压、呼吸频率和体温5项生理指标为参数，每个参数0-5分，总分15分。•用患者的资料对照评分参数，获取患者MEWS每个单项参数所得分值，各项参数得分和为总分。•评价患者的潜在危险性，分值越高，提示该患者的潜在病情越严重，需及时给予相应的护理措施，MEWS≥8分，提示该患者危险性大。•根据评分结果采取对应处理流程。•评分0-3分，护士常规检测患者生命体征，给予常规护理措施。•评分4-5分，提高观察频率，给予必要护理措施。•评分6-7分，密切观察患者病情，紧急处理或在患者病情稳定后送入监护病房。•评分大于8分，提示患者危险性大，紧急抢救，患者病情稳定尽快收入监护室。3、心理和社会支持状况病人及家属对本次疾病的认知和担忧、心理承受程度及期望。三、护理1、减轻或有效缓解疼痛观察：体位：禁食和胃肠减压解痉和镇痛三、护理2、维持体液平衡消除病因：补充容量：准确记录出入水量采取合适体位三、护理3、减轻焦虑和恐惧术前：病人缺乏思想准备，担心得不到有效及时的诊断、治疗或预后不良。术后：担心术后并发症或大手术影响生活质量。三、护理4、提供有效应对措施加强护患沟通，消除病人的孤寂感，提供因人而异而病情解释和健康教育，缓解病人因知识储备不足或不能适时正确应对疾病所致环境、健康、生活和工作改变的境况。护士要主动与家属或单位的沟通，争取家属和社会力量的支持。三、护理5、并发症的观察、预防和护理（1）腹腔内残余脓肿和瘘体位取斜坡卧位有效引流加强观察有效控制感染处理发热（2）出血加强生命体征的观察并做好记录。记录尿量。根据医嘱输液输血。三、护理6、其他加强基础护理营养支持三、护理7、健康教育良好的饮食和卫生习惯保持清洁和易消化的均衡膳食积极控制急腹症的各类诱因急腹症行手术治疗者，术后应早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。1、第一次描述主诉腹痛的性质、部位、持续时间，记录医嘱嘱托及禁食等。2、腹痛无加剧在纵格内记录，有注射止痛剂等在病情观察栏内记录，30分钟后记录疼痛是否缓解。四、护理书写我们不是人多，我们只是心齐！