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急腹症的诊断、鉴别诊断与处理石壕镇中心卫生院杨发顺重要性•学习急腹症的重要性？这是一类急性的、常见的、复杂的疾病，延误诊治可能会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。一、概念二、急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。三、一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。1、按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）二、急腹症的发病机理腹部的神经分布：●腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。●自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷）●脊神经（敏感），植物神经（迟钝）定位不准腹痛的神经传导(见幻灯片1和2）腹痛的机理牵涉痛•由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。•当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。•以腹痛的神经机理分型•Ø单纯性腹痛（内脏痛）•Ø牵涉痛•Ø腹膜皮肤反射痛•单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征，不受体位变换的影响，传入途径纯交感神经通路。•牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参与。横膈部位受刺激——肩部或肩背部牵涉痛急性阑尾炎——表现脐周围输尿管结石——会阴部及大腿内侧特点：①多为锐痛，程度较剧烈②位置明确③局部有肌紧张或皮肤感觉过敏图腹痛放射区（见幻灯片3）•腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的疼痛。特点：①有脊髓节段性分布的特点②程度剧烈而持续③伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏等内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较内脏性腹痛躯体性腹痛发生原因空腔脏器痉挛、过度扩张等壁层腹膜、肠系膜、膈、小网膜受刺激向心纤维无髓C纤维有髓A纤维传入通道植物神经脊神经疼痛部位多在中线、对称不对称疾病性质为钝痛、绞痛敏锐、刀割样、针刺样、撕裂样疼痛疼痛特点弥散、定位不明确定们明确、有肌卫疼痛时间多为阵发性多为持续性四、急腹症的病因腹膜腔内的病变1．腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染）2．空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝）3．脏器破裂4．组织的紧张与牵拉5．腹壁肌肉的损伤或炎症腹膜腔外邻近器官的病变1．胸腔的病变：肺炎、心绞痛等2．泌尿系病变3．胸腹椎体病变4．生殖系病变新陈代谢紊乱与各种毒物的影响神经源性●器质性：带状疱疹、末梢N炎●功能性：空腔脏器的痉挛，肠运动功能失调，精神性腹痛糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒五、腹痛的性质1．持续性疼痛2．绞痛3．刀割样烧灼痛4．“钻顶”痛五、腹痛的程度•腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。•但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。•有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻。六、腹痛的伴随症状1、功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热2、l循环改变3、l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢)根据发热和腹痛的先后来判断病变七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断病史的采集主要询问腹痛的部位、性质、程度及伴随症状、腹痛的诱因，要详细了解过去腹部手术史、溃疡病史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。病史的采集重点：●抓住三大主症●注重发病前的情况●注重腹痛的性质、部位等●注意年龄对急腹症诊断的启示体检望、听、触、叩、肛门指检望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。对于急腹症病人，体格检查除常规记录和动态观察体温、脉搏、血压外，还应重点注意以下几项。●注意观察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活动情况及体位。●要注意心肺的检查：一是排除心肺疾病引起的急腹症，二是了解心肺功能能否承受手术。●要进行全面腹部检查，并要动态观察。实验室检查：三大常规血尿淀粉酶生化辅助检查●X线检查（包括胸、腹部检查）●B型超声检查●腹部CT检查●放射性同位素检查●诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗●腹腔内窥镜检查●动脉造影●全身其他方面疾病的检查辅助检查●超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，其敏感性达67％,特异性为98％●2000年Wahl在美国创伤杂志上报道腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查●Hirshber等在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32℃的所谓危急时间间隔●诊断性腹腔灌洗(Diagnosticperitoneallavage,DPL)阳性指标：有血、食物、胆汁、粪质RBC＞10×109/LWBC＞0.5×109/LAM＞100索氏单位细菌涂片（＋）对急腹症诊断的要求：正确、及时，要求作出病理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。对急腹症病人要明确以下几点：Ø有无急性腹膜炎Ø有无手术指征Ø是否为内科常见疾患而不应手术治疗Ø若为女性应排除妇科疾病Ø病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗外科急腹症与非外科急腹症的临床鉴别腹痛部位的鉴别诊断（见幻灯片4）外科急腹症非外科急腹症病变部位通常腹内脏器腹外脏器腹内脏器疼痛性质明显，定位较明确泛散，定位不够明确体检有明显腹膜刺激症腹部压痛不固定或无明显压痛腹部肌紧张不明显临床常见急腹症的鉴别诊断胃、十二指肠溃疡穿孔〔诊断要点〕①有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。③疼痛常并有休克症状。④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。⑤腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。（2）急性胰腺炎：〔诊断要点〕①可有暴饮暴食或酗酒诱因。②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。③重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。④体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。（2）急性胰腺炎：⑤血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。⑥B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。（3）急性胆囊炎、胆石症：〔诊断要点〕①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有恶心、呕吐、发烧。③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。④体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。⑤B超检查，胆囊肿大并有结石声影。〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。（4）胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕①常有多次发作史。②右上腹或上腹剑突下绞痛。③疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcot's综合征。④感染严重易出现休克。⑤体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。（5）胆道蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。②右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。③腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。④如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。〔鉴别诊断〕与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。（6）肝、脾破裂：〔诊断要点〕①有外伤史。②突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。③并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。④体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。⑤调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鲜血液。〔鉴别诊断〕与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。（7）急性胃炎、胃痉挛：〔诊断要点〕①常有不洁饮食史。②中上腹阵发性绞痛。③恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。④上腹压痛但无腹肌紧张。〔鉴别诊断〕当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。（8）大叶肺炎、胸膜炎〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。①上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。③无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。④肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部调线检查有肺部炎症阴影。〔鉴别诊断］与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。（9）心肌梗塞：〔诊断要点〕①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。③多为高龄患者，有心绞痛病史。④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。〔鉴别诊断〕疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。（1）急性肠梗阻：〔诊断要点〕典型机械性肠梗阻的表现。①腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。②常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。③体征，腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。④绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。⑤调线腹部透视或调线平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。〔鉴别诊断〕主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。（2）肠套叠〔诊断要点〕①多发在小儿，2岁以下多见。②阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。③呕吐，及血性粘液粪便。④体征，腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。⑤钡灌肠调线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。〔鉴别诊断〕与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。（3）肾、输尿管结石：〔诊断要点〕①阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。②恶心、呕吐及尿频或血尿。③体征，腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。④尿检查有红细胞。⑤调线平片可显示结石阴影。〔鉴别诊断〕右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。（4）急性坏死性肠炎：〔诊断要点〕①儿童及青少年多见。②腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。③发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。④严重时可出现休克。⑤体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。（5）肠蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童，有排蛔虫史。②腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。③腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。〔鉴别诊断〕当