急腹症的诊断与鉴别诊断.

急腹症的诊断与鉴别诊断南京医科大学附属南京市第一医院急诊中心张依飞急腹症是以急性发作的腹痛为特征的一组临床综合症,涉及内、外、妇、儿等科的多种疾病.其病因复杂,临床表现多样性,有些很短时间内,病情可能发生很大的变化,造成严重后果,甚至危及患者生命.因此,能否及时准确地诊断对患者预后乃至生命有重大影响。国外有文献报道了10000多例急性腹痛的患者,其中急性阑尾炎约占28%、急性胆囊炎约占9.7%、肠梗阻约占4.1%、4%为急性妇科疾病、2.9%为急性胰腺炎、2.5%为溃疡穿孔1.5%为憩室炎。还有1/3的患者病因不明.部分病例由于临床表现、体格检查和实验室检查不具特异性,这类急腹症的临床诊断仍是一个难点尤其是一些高危疾病因症状不典型、体征不明显易误诊、误误治。而一旦误诊、误治给病人带来的后果是严重的甚至造成病人死亡。近十几年来人民的生活水平不断提高、平均寿命延长.很多城市人口进入老年化以及老年性疾病低龄化趋势日异显著，以往在急诊不多见的疾病如：主动脉夹层剥离、肠系膜动脉栓塞及症状不典型的心绞痛、急性心肌梗死也常常遇到因此在急诊遇到这类病人要特别重视一、腹痛的病因分类：1、炎症（细菌、病毒）：急性胃肠炎、阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎、盆腔炎、原发性腹膜炎等临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛随炎症的程度和炎症的变化腹痛减轻或加重，白细胞总数及中性粒细胞增高，早期体温多正常随炎症加重体温升高。经治疗腹痛一般是逐渐减轻，疼痛加重后突然减轻常常预示炎症部位破溃穿孔。腹部有压痛反跳痛或腹肌紧张。压痛明显的部位常常也是炎症的部位。炎症在消化道的常出现恶心或呕吐、腹泻等症状2、机械性梗阻（栓塞）：先天性中肠旋转不良、肠粘连、肠扭转、腹股沟嵌顿性疝、内疝（胃大部切除手术后吻合口疝、食道裂孔疝等）、胆结石嵌顿、泌尿系结石、胃肠道癌肿占位、肠套叠、肠（胆道）寄生虫症引起等临床特点：疼痛一般为持续性常常呈阵发性加剧，多突然发病、疼痛剧烈病人多不能忍受、坐立不安、甚至面色苍白、大汗淋漓。大都伴有恶心或呕吐、腹胀、腹部听诊肠鸣音亢进或闻及气过水声、体温正常、白细胞总数及中性可增高、疼痛有时可突然消失、当全小肠扭转时病人的临床体征；腹胀、腹部听诊肠鸣音亢进或闻及气过水声常常不明显。腹肌柔软有压痛早期多没有反跳痛及肌卫，一旦出现反跳痛及肌卫提示肠管血供障碍甚至肠管坏死、穿孔可造成病人死亡。3、穿孔：溃疡穿孔、外伤、误服强酸、强硷、胃肠道癌肿破溃、肠伤寒穿孔、医源性穿孔（刮宫、胃、肠内窥镜检查）等引起临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛的程度与穿孔的部位、大小、进入腹腔的内容物多少有关，轻的可为隐痛，腹部有压痛、反跳痛轻度肌卫，重的呈刀割样疼痛可出现转移性腹痛、腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。立位腹部平片可见膈下游离气体。体温正常白细胞总数及中性可增高。结肠穿孔早期临床表现腹痛、腹部压痛、反跳痛腹肌紧张可均不明显，晚期腹痛加剧、高热、白细胞总数及中性增高甚至出现中毒性休克、死亡4、出血：外伤、癌肿破裂、宫外孕、黄体破裂等临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛的程度不剧烈，腹部压痛存在，反跳痛、肌卫早期轻微伴感染时加重，重点是病人出现面色苍白、脉搏细速等失血性休克的临床表现，症状的轻重与腹腔内出血多少有关，体温正常，红细胞、血色素下降。常没有消化道的症状。腹部饱满可有移动性浊音，腹穿有不凝血。5、肿瘤：腹腔内脏器的肿瘤（原发或转移癌）肝癌、胰腺癌、胃癌、胆管癌、结肠癌等临床特点：腹痛呈多样性与肿瘤的部位、大小、恶性程度有密切关系。腹部可有压痛也可没有，有的可触及包块，腹部饱满可有移动性浊音，贫血、食欲不振、逐渐消瘦、黄疸、便血、等与原发肿瘤相关的各种不同临床表现6、腹腔血管梗塞：肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜根部扭转（肠扭转）临床特点：疼痛为持续性，随腹痛时间的延长疼痛越剧烈。病人多不能忍受、坐立不安、但腹肌柔软有压痛早期多没有反跳痛及肌卫。有的很多常规检查都不能明确诊断，常常是症状与体征不符。卵巢囊肿蒂扭转的病人例外妇科检查、B超探查可明确诊断7、牵涉性：腹腔外疾病引起；肺部疾患大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层剥离、带状疱疹等临床特点：：腹痛呈多样性与原发疾病有关，轻重不一，临床表现也不一样，危及病人生命的心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层剥离等几种疾病常常是症状与体征严重不符。心电图、心肌酶谱、CT检查能明确诊断8、过敏：腹型蕁麻疹、过敏性肠炎临床特点：疼痛一般为持续性、不剧烈，有过敏体质及接触过敏源史，体表可有蕁麻疹及皮肤划痕症阳性。腹部有压痛、无反跳痛、腹软、体温正常、白细胞及中性不增高9、中毒：食物中毒、重金属中毒（铊、铅、汞）、亚硝酸盐中毒临床特点：常见群体发生，腹软有压痛无反跳痛。恶心、呕吐、腹泻等症状10、其他：原因不明的腹痛、寒冷刺激引起的胃、肠痉挛、药物反应、精神刺激、寄生虫感染（急性日本血吸虫病、肠蛔等虫症）、非特异性急性腹痛”(NSAP)据国外某有关研究组织统汁竟有40％左右的急腹症患者最终不能找到原因，这是指整个急腹症状病例．外科急腹症多数能做出诊断。世界胃肠学会把这类诊断不明的急腹症称之为NSAP。这些病基本上未经手术而自行好转。临床特点：腹痛呈多样性与引起原因有关与炎症、穿孔引起的腹痛不一样，腹软、腹部压痛不明显有的压后可减轻腹痛、无反跳痛。体温正常、血象正常。二、治疗原则与预后1、病因治疗：去除病因、抗感染、解毒、抗过敏治疗、手术治疗解除梗阻或病因2、手术指征：出血、穿孔、腹腔血管梗塞肿瘤引起的应手术治疗。机械性梗阻引起的经保守治疗不能缓解的应及时手术、对诊断不明症状与体征不符，经对症治疗不能缓解的病人应及时手术探查。等出现腹膜炎或中毒性休克再手术常常为时已晚。3、对症治疗：禁食、解痉、止痛、胃肠减压、补液等4、预后：急腹症的预后与病因及诊断、治疗的正确与及时紧密相关尤其是一些潜在危险的疾病如全小肠扭转、腹主动脉、肠系膜动脉栓塞、腹腔脏器破裂出血及腹腔外脏器疾患引起的腹部牵涉疼痛的急性心肌梗死、主动脉夹层动脉剥离容易误诊误治甚至病人突然死亡。为了避免误诊、误治给病人带来的危害应对不能明确诊断的急腹症患者或经对症治疗腹痛症状不能缓解的、症状体症不符的病人应收住院或留院观察。这类病人不能使用强效止痛剂，避免掩盖临床症状。三、诊断：病史＋体征＋辅助检查＋鉴别诊断I、病史（一）询问有关腹痛的各种情况：开始腹痛至就诊的时间、腹痛的变化腹痛的性质：阵发性（空腔脏器痉挛性疼痛或梗阻性疼痛）、持续性（腹内脏器的炎症或充血。缺血最痛）、牵涉痛（胆道、输尿管结石、急性心肌梗死等）影响腹痛的因素（体位、喜按或拒按、便后是否缓解）（二）腹痛的伴随症状：①恶心或呕吐、食欲不振：消化道有炎症存在常常伴有恶心或呕吐、食欲不振、腹泻等症状。呕吐发生的时间及呕吐的内容物、气味常常可提示腹痛的性质有利腹痛的鉴别诊断②发烧以及发烧和腹痛的关系，有无寒战、头痛、咳嗽等症状。一般先有腹痛，逐渐出现发烧多为外科疾患，先有高烧以后才有腹痛，内科疾患较多见。但化脓性梗阻性胆总管炎的腹痛与高烧常同时出现，且常伴有寒战。③大便情。主要帮助鉴别有无肠炎。但肛门下坠感和里急后重是盆腔有炎症或积血刺激的表现。此外如有粘液血便也应考虑肠套叠或缺血性肠炎的可能④其他伴随症状如尿急、尿频、尿痛或排尿困难，小便是否发黄，消化道有无出血、心慌、胸闷、气促、咳嗽等也应询问（三）有无发病的诱因暴饮暴食、饮酒、过度活动、精神紧张、生活规律的突然变化、工作、生活环境（接触有害物质）外伤等（四）过去史中应了解有无类似腹痛的病史、发作间隔和次数以及发展变化治疗结果、有无腹部手术史、外伤史、近期内窥镜检查史、女性患者必须询问月经史、停经史、生育史以及白带的情况II、体征物理检查：全身情况：脉搏、血压、呼吸（平稳、急促）、面部表情（安静、痛苦、坐立不安）、神智、有无出汗、脱水、苍白、黄疸、以及体位等均需注意观察，肺部情况也不能忽略。然后着重腹部检查。应按顺序进行（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊（五）直肠肛门指诊（对疑妇科急患、后位阑尾炎、盆腔感染或脓肿、直肠病变等很有帮助）III、辅助检查（一）实验室检查三大常规、淀粉酶、心电图、心肌酶等（二）腹腔穿刺（安全、方便、快捷、有效的辅助诊断方法）诊断困难且有移动性浊音或疑有腹腔内出血者适用无移动性浊音而有肠胀气者禁忌（三）影像学检查CT、B超、X摄片、磁共振、DSA多层螺旋CT（MDCT）对于有急性剧烈腹部疼痛的患者,CT是评估其病情的主要影像技术.研究表明,CT对包括胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致的急腹症诊断是一种敏感、准确的手段.随着科学技术的日新月异的发展,尽管CT的应用已经明显提高了临床诊断能力,但其扫描速度仍然无法满足临床检查的需要,特别是难以解决运动脏器的扫描问题.MDCT的出现,解决了这一难题特别是MDCT的应用更有利于对梗阻病因的判断.MDCT能直接显示梗阻部位肠管的形态、肠壁的增厚、积气积液的肠袢、肠系膜及肠系膜血管的改变、肠管周围及腹腔间隙是否出现积液等情况.MDCT诊断肠梗阻有较高的准确率,而增强扫描对肠管的缺血程度、范围及血运情况的评价十分重要.MDCT可以直接显示梗阻近段肠管、移行段肠管以及梗阻远侧不扩张的肠管.小肠内径≥25mm是诊断肠梗阻小肠扩张的可靠征象.对于急性肠梗阻,临床疑似肠梗阻患者应首选CT或MDCT检查。应用MDCT检查不仅使许多以前被误诊或漏诊的多数急性肠缺血患者能够得到及时正确的诊断,还使多数患者得到极为宝贵的及时手术治疗的机会,大幅度地降低了本病的死亡率.（四）腹腔镜检查在急诊一般不适用，住院病人有适应症可行此检查四、鉴别诊断急腹症的鉴别诊断实际上从采取病史和物理检查时即已开始，在进行鉴别诊断时要求对一些常见病的特点有基本了解，同时在确认和排除的过程中也必须有一定的步骤和程序：步骤（一）、是否是腹腔以外的疾病引起的腹痛1、大叶肺炎、胸膜炎（有无发热、咳嗽、肺部听诊呼吸音降低、胸片检查）2、急性心梗、心包炎、主动脉夹层（有无高血压、动脉动脉粥样硬化、糖尿病、心电图、血搪、CT、心肌酶谱等检查）夹层动脉瘤(主动脉剥离、动脉瘤样血肿)通常是一种致命的疾病，主动脉内层发生撕裂而外层仍然完整，血流通过撕裂口分离血管中层，在主动脉壁内形成一个新的通道。动脉壁变性是大多数夹层动脉瘤的原因。引起变性最常见的原因是高血压，2/3以上的夹层动脉瘤患者有高血压。其他的原因有：遗传性结缔组织疾病，尤其是马方综合征和埃-当综合征；心脏和血管的先天性缺陷如主动脉缩窄、动脉导管未闭、主动脉瓣缺损。动脉粥样硬化以及损伤等。几乎每一个夹层动脉瘤患者都会发生疼痛，典型的是突然发作的剧烈疼痛。患者常常描述为胸部撕裂样疼痛。疼痛也常发生在背部的肩胛间区。当动脉剥离沿主动脉扩展时，疼痛也沿剥离途径扩展。剥离发展可导致连接在该动脉上的一支或多支分支动脉闭塞。出现的症状取决于动脉闭塞的部位：如脑卒中、心肌梗死、突然腹痛、神经损害(引起刺痛感和一侧肢体不能活动)等。诊断夹层动脉瘤的特征性的症状使诊断较容易。查体时大约有2/3的患者不能扪及上肢或下肢脉搏搏动。[临床表现]突然出现前胸部呈刀割样撕裂痛，并沿着扩散方向放射到背部及腹部，另外还常伴有呼吸困难、休克表现，如面色苍白、出泠汗、四肢厥冷等，甚至偏瘫、下肢麻木及猝死[诊断要点](1)临床表现。(2)体检可有两上肢血压相差大，颈静脉怒张，主动脉瓣膜区可闻及收缩期杂音，体温常升高。(3)白细胞计数升高。(4)胸部X线摄片可见胸主动脉增宽。(5)超声心动图有助于诊断。[急诊处理]一旦疑为主脉夹层动脉瘤，就立即给予处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展。因为夹层血肿不断扩展，可使重要脏器受压，造成脏器缺血与功能障碍，血肿向外破裂等，这势必会严重危及病人生命，所以，必须降低收缩压和心室喷射速度