急腹症的诊断思路与急诊处理.

急腹症的诊断思路与急诊处理急腹症是ER最常见的主诉医师最大的挑战一、概念急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）一、概念腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。二分类1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症二分类2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）二分类腹痛的分类1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。二分类腹痛的分类2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）二分类腹痛的分类3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）三、诊断思路（一）病史收集（二）体格检查（三）实验室和器械检查（四）腹痛的分科三、诊断思路（一）病史收集病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要的地位，是诊断急腹症的重要手段。1、腹痛的定位2、腹痛的性质3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴随症状6、其他情况三、诊断思路1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：9区•左上腹、右上腹、上腹部及脐周；•左腰腹部、右腰腹部；•左下腹、右下腹、下腹部；•弥漫性或部位不定三、诊断思路2、腹痛的性质：（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。三、诊断思路3、腹痛的程度：（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻三、诊断思路4、腹痛的放射：腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背心急性胰腺炎——左腰背部；尿路结石——下腹部及会阴部放射。三、诊断思路5、腹痛的伴随症状：（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛—内科疾病为主；先腹痛后发热—外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。三、诊断思路（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。三、诊断思路6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系三、诊断思路（二）体格检查1、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失——弥漫性腹膜炎；舟状腹——急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满——急性胃扩张；肠型和蠕动波——肠梗阻。三、诊断思路（3）叩诊：移动性浊音——内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小——胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音——肠梗阻；肾区叩击痛——结石。（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失——腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进——肠道炎症；气过水声——机械性肠梗阻；上腹部震水声——幽门梗阻或急性胃扩张。三、诊断思路2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降——SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降——弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降——心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。三、诊断思路（三）实验室和器械检查1、血常规：例行检查。WBC、N升高—感染性；2、尿常规：例行检查。血尿—尿路结石；脓尿—尿路感染；尿糖尿酮阳性—糖尿病酮症酸中毒；尿胆红素阳性—梗阻性黄疸；尿妊免试验。3、大便常规：OB4、生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、电解质。三、诊断思路5、X线检查：应用广泛。6、B超检查：例行筛选检查，对胆道疾病诊断正确性较大，有助于腹腔内积液、肿块、结石的诊断，也是妇科疼痛的辅助常规检查。7、心电图:常规检查。8、诊断性腹腔穿刺：有移浊而诊断不明的常规检查。9、内镜检查：是临床研究上的一大进展三、诊断思路诊断性腹腔穿刺适应证：①腹部挫伤疑有内脏出血者；②病势加剧伴有休克疑有肠管绞窄坏死者；③有腹膜炎体征而不能确定病变，如坏死性胰腺炎等。禁忌证：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等三、诊断思路（四）腹痛的分科急诊遇见下列情况时，应即请相关临床科医生会诊解决，特别是具有手术指征的，应及时手术治疗，不能盲目保守。1、急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。2、腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。三、诊断思路3、伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。4、妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。5、病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转者。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断对急腹症诊断的要求：正确、及时，要求作出病理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l对急腹症病人要明确以下几点：Ø有无急性腹膜炎Ø有无手术指征Ø是否为内科常见疾患而不应手术治疗Ø若为女性应排除妇科疾病Ø病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？1.内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断2.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l腹痛部位的鉴别诊断左上腹部左下腹部右上腹部右下腹部下腹部中腹部四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变腹中部溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断腹痛部位外科病变非外科病变下腹部阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛四、急腹症的临床诊断与鉴别诊断l临床常见急腹症的鉴别诊断l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断l胃、十二指肠溃疡穿孔〔诊断要点〕①有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。③疼痛常并有休克症状。④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。⑤腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎：〔诊断要点〕①可有暴饮暴食或酗酒诱因。②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。③重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。④体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（2）急性胰腺炎：⑤血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。⑥B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症：〔诊断要点〕①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有恶心、呕吐、发烧。③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（3）急性胆囊炎、胆石症：④体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。⑤B超检查，胆囊肿大并有结石声影。〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（4）胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕①常有多次发作史。②右上腹或上腹剑突下绞痛。③疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcot's综合征。④感染严重易出现休克。⑤体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（5）胆道蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。②右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。③腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。④如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。〔鉴别诊断〕与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：〔诊断要点〕①有外伤史。②突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。③并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断（6）肝、脾破裂：〔诊断要点〕④体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。⑤调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鲜血