急腹症的鉴别诊断

急腹症的鉴别诊断急腹症是常见的一组以急发腹痛为主要表现的外科疾病，由于急腹症起病急、变化快、有时病情很复杂。早期确诊及治疗非常重要，若延误可导致误诊、误治，甚至危及病人生命。急腹症可牵涉到内、外、妇、儿各科的许多疾病，他们之间虽有区别，但有许多相似之处，鉴别不易，故必须做“过细”的调查研究，尽量掌握较多的临床资料进行综合分析、比较才能得出正确的诊断。【定义】急腹症有两个含义：1、起病急。2、腹痛明显。需手术治疗的急腹症称外科急腹症。然而，随着现代医学进步和我国中西医结合的发展，有时也有例外。急腹症的每种疾病都具有其一定的病理变化、临床症状、体征和实验室检查等方面的特点，是临床诊断和鉴别诊断的重要依据。急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症早期的症状有相似之处，因此，鉴别比较困难。诊断时应注意：1、详细了解病史，尤其对诊断和鉴别诊断有意义的病史，避免主观性。2、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应密切观察，反复检查。3、综合资料，全面分析。4、诊断时先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。【病史】详细的病史对急腹症的诊断极为重要，必须力求全面、真实。l、发病情况：包括病前诱因、起病缓急、症状主次、先后及演变过程。如：炎症时腹痛由轻→重。脏器破裂、扭转、梗阻时腹痛由重→轻。外伤后腹痛，提示内脏破裂、出血、穿孔。饱餐后腹痛，提示可能为胃、胆道、胰腺病变。运动后突然腹痛，可能预示器官扭转。先发烧后腹痛，常提示内科病变。2、腹痛：【腹痛的病理】急性腹痛是急腹症的主要表现，其病理变化多种多样，病情进展速度不一，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病可表现为类似的腹痛医学，引起腹痛的传入神经包括：内脏疼痛的感觉反应→交感神经腹壁的疼痛反应→腹膜壁层的躯体神经【腹痛的分型】A、内脏痛：指内脏炎症、充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉，膨胀引起的疼痛，疼痛定位不明显(胚胎学腹腔内脏来自胚胎的原肠，胃十二指肠来自前肠，十二指肠又衍生肝、胰，疼痛表现在上腹部；小肠来自中肠，腹痛表现在脐周，大肠来自后肠，疼痛表现在下腹部)。腹痛虽有节段性区别，但疼痛往往表现在腹部中线，无局限体征，不受体位变化影响。内脏痛常伴恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋症状。B、牵涉痛：即放射痛，内脏痛达一定程度后出现相应的表浅部位或较远部位的疼痛。横膈部位受刺激时，可牵涉到肩部和肩背部痛，输尿管结石疼痛可放射至会阴或大腿内侧。C、壁层腹膜痛。脊髓神经分布于腹膜壁层及肠系膜根部，神经末梢位于腹膜外蜂窝组织内，内脏疾病刺激或累及腹膜产生痛觉，对牵引、膨胀、酸碱、炎症刺激特别敏感，由于壁层腹膜受躯干神经支配，其感觉敏锐，定位明确，疼痛剧烈，可随体位变动，咳嗽而疼痛加重，病人常处于被动体位，并有腹部肌肉紧张，压痛、皮肤过敏。【腹痛性质】腹痛是急腹症共同的基本症状，各种疾病的腹痛性质和特点常各不相同：持续性疼痛(钝痛或隐痛)：常提示腹腔脏器炎症或腹腔出血。绞痛、呈阵发性发作：常为空腔脏器梗阻、痉挛所致。刀割样烧灼痛：提示消化液(胃酸)进入腹腔。钻顶样疼痛：多为蛔虫进入胆道刺激使Oddi括约肌痉挛。【腹痛程度】腹痛轻、重程度不同，常与病变性质一致。如梗阻、炎症、缺血严重时腹痛剧烈，酸碱液体对腹膜刺激性强，腹痛非常剧烈，常合并休克。有时虽疼痛剧烈，但病变并不严重，如胆道蛔虫症。老年人因反应迟钝、病变虽严重，有时疼痛常较轻。【腹痛部位】腹痛部位对急腹症的定位有极其重要的意义。如病变性质己基本肯定，再结合部位一般不难确定病变器官。【胃肠道症状】外科急腹症除腹痛外常伴有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐及大便情况的改变。这些排泄物的性质，出现的迟、早和数量对鉴别诊断常有帮助。(1)恶心、呕吐，因腹内脏器炎症，机械或麻痹性梗阻引起。呕吐早而频繁，多为胃内容物→高位肠梗阻。呕吐发生晚，有粪样内容物常提示低位肠梗阻，结肠梗阻呕吐晚或不明显。(2)肠功能改变：便秘→肠麻痹或机械性肠梗阻。腹泻→肠道炎症。血便→肠套迭、肠绞窄、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎。4、其它病史：包括既往史、腹部手术、外伤、炎症史，月经史，小便改变，饮食改变及呼吸系统改变等。(1)既往有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔。(2)腹部手术、外伤，炎症史应考虑粘连性肠梗阻。(3)停经后阴道流血者应考虑宫外孕；卵巢滤泡破裂多在两次月经中期即第一次月经后12—14日内；黄体破裂在月经中期后即下次月经囊前14日内。(4)尿频、尿急、血尿、排尿困难应考虑泌尿系统结石。(5)有食不洁食物者应考虑痢疾或胃肠炎。(6)发烧、咳嗽、吐痰并腹痛应考虑呼吸道疾病。(7)心脏及血压情况。三、体查：包括一般情况、腹部检查及辅助检查。1、一般情况：T、P、BP、R病人的神志、姿态、表情、面色及体表有无血迹、伤痕及巩膜色泽等。(1)面色苍白、表情淡漠、P细弱、BP下降，四肢湿冷，腹部有伤痕应考虑内脏破裂、出血。(2)腹膜炎病人常屈膝弯腰，静卧不动，体温升高，腹式呼吸运动减弱或消失。(3)胆道蛔虫患者绞痛时常辗转不安，坐卧不宁，间歇期如正常人，有时可有轻度黄疽。(4)心肺检查，心肺疾病可引起腹痛，急腹症手术前必须了解心肺功能有无异常。2、腹部检查：腹部检查应了解全腹情况，检查必须包括望、触、叩、听四个方面。(1)望诊：检查时，腹部应充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有无腹胀及腹部是否对称，有无肠型及蠕动波。腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸减退或消失；幽门梗阻患者上腹部隆起，有时有明显的从左向右的蠕动波，或有右向左逆蠕动波。(2)触诊：须先触诊不痛处，再查疼痛区，手法要轻柔，由周边逐渐移向疼痛中心部位触插，必要时要反复检查。注意腹部有无压痛、肌紧张及反跳痛，其范围及程度；有无包块及活动度。如胃十二指肠穿孔，腹肌紧张，呈“板状”强直，明显压痛，反跳痛，以上腹部明显。(3)叩诊：包括移动性浊音，肝浊音界等，以及有无局限性隆起及异常浊音。内脏破裂出血病人腹部可有移动性浊音。肝浊音界消失或缩小见于空腔脏器穿孔。(4)听诊：有无气过水音、肠鸣音亢进，减弱或消失。肠梗阻绞痛时，有高调甚至“金属”样“叮呤”肠鸣音，若肠梗阻持续时间较长或者发生肠坏死后，肠鸣音可消失或减弱，并应注意有无血管杂音。(5)肛门指检：对急腹症病人必须行肛门指检。盆腔脓肿，直肠前壁或直肠膀胱凹饱满，可感到边界不清的肿块有压痛及波动感。腹痛并腹股沟区包块，常提示为嵌顿性疝。腹部有腊肠形肿块，肛门指检盆腔压痛性肿块及有粘液血便者常提示为肠套迭。【辅助检查】(1)实验室检查：一般应行血、尿、粪三大常规检查及相应的生化检查。感染性急腹症常有WBC及中性粒细胞升高。内脏出血者HB、RBC逐渐下降。尿路结石小便中有RBC。宫外孕时妊免试验(+)急性胰腺炎血尿淀粉酶升高常＞500索氏单位或256温氏单位。脓血便、粘液便有助于肠炎、肠套迭的诊断。(2)X线检查：对急腹症诊断有较大帮助，能同时了解胸腹有无病变及膈肌活动情况。空腔脏器穿孔膈下有游离气体，但无气体者不能排除穿孔。肠腔梗阻肠道充气扩大，有气液平面。尿路或胆道混合型结石平片常显示结石阴影。肠套迭时钡灌肠有典型的杯口状充盈阴影。(3)腹腔穿刺：腹部有移动性浊音，诊断困难时可行腹腔穿刺。内出血者在下腹部穿刺能获血液。绞窄性病变腹腔能抽到血性液体，腹膜炎时有脓性液体。宫外孕时后穹窿穿刺(+)。(4)B超检查：为无损伤性检查，经济、简便、诊断率较高，能了解深部结构有无气体，液体、结石、腹部包块。另可酌情行CT、MRI等检查。【鉴别分析】急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。对急腹症诊断要求明确几点：（1）有无急性腹膜炎（2）能否删除内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒。（3）应排除妇科疾患。（4）有无急症手术指征、可否暂时非手术治疗及观察。综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。1、鉴别是否确为外科急腹症：有急性腹痛的病人并非都是外科急腹症，外科急腹症的病变通常发生在腹内脏器，腹部疼痛明显，定位明确，常有明显腹膜刺激征；而非外科急腹症腹痛泛散，位置不固定，定位不明确，腹膜刺激征不明显。对具体病人有时还须区别对待：小孩因神经系统和腹部肌肉发育尚不健全，较轻的局部病变往往可引起明显的全身反应，高热、WBC↑，但腹部病变严重时腹膜刺激征也可能不明显。老年人反应迟钝，即使相当严重的腹内病变，腹膜刺激征也不典型或轻微，甚至WBC和体温均不升高。2、鉴别病变的性质：根据病变的性质，炎症、穿孔、出血、梗阻及扭转绞窄等病变。3、确定病变所在脏器：明确急腹症病变性质后，进一步了解判断病变部位以得出完整的诊断。一般腹痛起始部位即为病变所在部位。（1）根据病变的性质及阳性体征结合解剖部位确诊。外伤后腹痛+腹穿阳性+右上腹→肝破裂炎性腹痛+麦氏点压痛反跳痛+右下腹→阑尾炎（2）根据病变器官的某些特征结合症状和体征确诊。血清淀粉酶500U+临床表现→胰腺炎黄疸+临床症状和体征→胆道疾患尽管经过仔细询问病史及详细的体格检查及必要的物理检查仍有一部分病例仍需手术探查才能确诊，在手术探查中根据以下四点原则可以找到病变部位（1）炎性病灶：炎症组织大都变硬、肿胀、表面充血。（2）梗阻性病变：空腔脏器梗阻后大都近端扩大远端萎陷，从萎陷处向上追查在扩大与萎陷处即为梗阻病变。（3）穿孔病灶：在穿孔处有白色纤维蛋白积聚，或有大网膜包裹。（4）出血部位：开腹吸净游离血液后血凝块最多处常为出血所在部位。