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急腹症一．概念急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。二．病因1.腹腔内脏器疾病（消化系统、泌尿系、妇科、外科）急性炎症：急性胃肠炎、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血性坏死性肠炎、急性自发性腹膜炎等穿孔或破裂：胃及十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊穿孔、肝脏破裂、脾脏破裂、肾破裂、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂等。阻塞：胃黏膜脱垂症、急性肠梗阻、十二指肠壅积综合征、肠套叠、胆道蛔虫病、胆石症、肾与输尿管结石等。扭转：急性胃扭转、卵巢囊肿/肿瘤扭转、大网膜扭转、肠扭转等。血管病变：肠系膜动脉急性梗死、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉及肝静脉血栓形成、脾梗死、肾梗死、腹主动脉夹层及主动脉瘤等。其他：急性胃扩张、痛经、胃肠道痉挛。2.腹壁疾病：腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疮疹等。3.胸腔疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、心绞痛、肺炎及肺梗死等。4.全身性疾病及其他：变态反应性疾病：SLE、风湿热、腹型紫癜中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症，尿毒症，低血糖状态，低钙及低钠血症，血卟啉病，原发性高脂血症神经系统疾病：神经官能症、腹型癫痫血液系统疾病：镰状细胞危象、急性溶血三．发病机制腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经。前者负责腹壁感觉的传导；后者负责内脏感觉的传导。腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链，上升到一定的脊髓阶段，会同来自腹壁的感觉神经纤维，将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内的各自神经元。这些神经元的突触在脊髓后角的灰质内，经过替换神经元，将痛觉信号过度到脊髓对侧的白质内，沿着两条通路（脊髓丘脑束或脊髓网装束），分别将信息传送到丘脑或脑桥与延髓内网状结构中的一些核；这些核的突触再将信号传送到大脑皮质的躯体感觉区，或额叶和边缘系统。因此，内脏的疼痛反映到体表，常呈一定的脊髓阶段性分布；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。体表标志物与腹部内脏神经分布体表标志脊髓节段剑突胸6脐胸10腹股沟腰1四．分类按照腹痛发病机制可分为三种类型。类型机制特点内脏性腹痛内脏神经受刺激1①疼痛部位较模糊，通常比较广泛穿梭近腹中线。②疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛。③常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经系统兴奋的症状，而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等躯体性腹痛（体干性腹痛、体性痛）脊神经受刺激①定位较准确，常出现在受累器官邻近的腹膜区域，具有明确的脊髓节段性神经分布特点。②程度剧烈而持续。③疼痛可出现在腹部的一侧，可因咳嗽或变动体位而加重。④可伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。牵涉痛内脏神经和体神经共同参与①多为锐痛，程度较剧烈。②定位清楚，常发生在远离病变器官的体表，其部位所属与病变器官的神经阶段性分布是一致的。③局部肌紧张或皮肤感觉过敏。五．诊断（相关病史、体格检查、辅助检查）急腹症的诊治过程重点就在其诊断与鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。可通过迅速而细致的病史询问、体格检查及有选择地作一些必要的辅助检查，综合全面材料进行分析，予以初步诊断或明确诊断。1.相关病情1.1有关腹痛需明确以下方面：部位放射或转移性质程度诱因加重或缓解因素伴随症状1.1.1腹痛的部位腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、右输尿管结石等下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石等1.1.2放射痛：胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管结石：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹、肩背部，可有下颌痛肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射1.1.3腹痛性质胀痛通常为器官薄膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致。持续性急性腹痛多提示腹腔内炎症或出血，如急性胰腺炎、急性腹膜炎；在持续性疼痛的基础上伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在的情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛，如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等，并常有阵发性加重；阵发性钻顶样痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征；突发的中上腹剧烈刀割样、烧灼样疼痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。心肌梗死时表现为频死感。1.1.4腹痛程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感度相关。一般来说疼痛较轻，考虑不伴梗阻的炎性病变；疼痛较重或难以忍受，可能空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞榨、化学性刺激。但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。1.1.5腹痛诱因油腻饮食—胆囊炎，胆石症,胰腺炎饮酒，暴饮暴食—胰腺炎剧烈活动—肠扭转餐后剧烈腹痛—消化性溃疡穿孔饮食不当—急性胃肠炎、肠梗阻1.1.6加重或缓解因素①肠系膜血管病变引起的腹痛常在饱餐后发生，呈脐周或上腹部压榨性钝痛或绞痛，偶见全腹痛，有时可向背或下腹部放射，持续数分钟或数十分钟不等，以后逐渐发生进食少量饮食也可引发腹痛，常伴有腹泻等肠道症状，服药后可缓解；②胃粘膜脱垂症患者左侧卧位常使疼痛缓解，而右侧卧位则可使疼痛加剧；③良性十二指肠梗阻，其上腹部胀痛可于俯卧位或膝胸卧位时缓解；④胰体癌患者仰卧位时疼痛加剧，而前倾坐位或俯卧位时缓解；1.1.7伴随症状呕吐：阑尾炎：腹痛3～4小时后出现呕吐急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐高位小肠梗阻：呕吐早且频繁低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫上消化道出血：呕血或咖啡样物急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味排便情况：停止排气排便：肠梗阻果酱样便：肠套叠血便：肠套叠、绞榨性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹腔内大血管急性阻塞等发热：急性梗阻性化脓性穿孔、腹腔脏器脓肿黄疸：肝胆疾病血尿：输尿管结石休克：多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎、异位妊娠破裂、急性胰腺炎、绞榨性肠梗阻、腹腔脏器扭转等；心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕。1.1.8其他年龄与性别：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂发病缓急：轻→重：炎症性病变突发→恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂、梗阻病程经过：如炎症性病变首先局限在病变周围，然后逐渐扩张，而穿孔或破裂出血，则腹痛很快波及全腹；先腹痛后有发热、黄疸，多为胆道感染；先发热后有腹痛多为内科疾病，如肺炎、胸膜炎等；腹痛进行性加剧并伴有一般情况恶化，多为外科急腹症。1.2既往史：类似发作史、药物史、手术史等1.3治疗过程1.4月经史:停经史：宫外孕破裂月经中期：卵巢滤泡破裂月经后期行经前：卵巢黄体破裂月经不规则：卵巢囊肿扭转2.体格检查全面情况：神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环等，初步评估疾病性质及严重程度腹部检查（视、听、触、叩）：对肠鸣音的改变要连续观察，要重视音调的改变，如金属音、气过水声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠襻提示可能有肠梗阻存在；但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处。肌紧张是为腹膜炎的客观指征，轻度考虑炎症早期、出血；明显进展可见于化脓性阑尾炎、肠穿孔；高度紧张不排除胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔可能；揉面感见于结核性腹膜炎。注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克病人腹膜刺激症状较轻。腹部包块：炎性包块、腹腔脓肿、胃粘膜脱垂、肿瘤实质包块、痉挛肠管等。直肠、阴道检查：对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。肝浊音界消失，对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或结肠胀气可使肝浊音界叩不出。此外，胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失，这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。所以，要辅以腹部X线、B超等检查。3.辅助检查实验室检查：血常规，尿常规，电解质、肌酐、血糖、血淀粉酶，细菌培养，HCG，肝酶ECG：急性心肌梗塞X线检查：胸片、腹部平片、钡透（肠扭转、肠套叠）B超检查：是肝胆脾胰及泌尿系等实质脏器、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选方法；彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可选择。诊断性穿刺：腹穿或阴道后穹窿穿刺有极其关键的诊断价值，尤其是外科急腹症。穿刺液常规及生化检查有助于病变性质的诊断，必要时做细菌培养。腹痛诊断未明而有腹腔积液时，必须做腹穿检查。血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎。渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。腹水淀粉酶升高见于胰腺炎。腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。CT：在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。内镜检查：对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，尤其是上消化道出血患者同时还能进行內镜下止血等治疗。血管造影：肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性率高，但对原因不明的消化道出血有重要意义。六．鉴别诊断外科与非外科急腹症的鉴别病种特点内科急腹症①一般先有发热或呕吐、腹泻，后出现腹痛②腹痛较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重③腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征④腹式呼吸存在，肠鸣音正常或活跃⑤可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。外科急腹症①剧烈而突发的腹痛多先于发热或呕吐②痛部位明确③常伴腹膜刺激征④腹式呼吸减弱或消失⑤可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性⑥腹痛时腹部膨隆或见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等⑦机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥散性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失⑧腹腔穿刺可有血性或脓性液体等妇科急腹症①腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射②腹痛多与月经、妊娠有关：月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵巢滤泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停经史，可有早孕反应等③可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加④妇科检查常有阳性体征发现七．常见急腹症1腹腔脏器急性炎症性疾病1.急性肠胃炎：可发生于任何年龄组，多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻，便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒、发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。2.胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆