急腹症诊断.

外科常见急腹症的诊断住院医师规范化培训学员：左逢胜2016-01-15住院医师规范化培训一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点:发病急，进展快，变化多，病情重急腹症住院医师规范化培训各科急腹症的特点外科急腹症的诊断方法常见急腹症的特点目录住院医师规范化培训1.急腹症的特点住院医师规范化培训一般先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。查体或化验，X线，心电图等检查可明确疾病诊断。（急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎）各科急腹症特点内科住院医师规范化培训以下腹部或盆腔内痛为主。常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。妇科检查可明确疾病诊断。各科急腹症特点妇产科住院医师规范化培训一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。腹痛或压痛部位较固定，程度重。可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。各科急腹症特点外科住院医师规范化培训2.急腹症的诊断住院医师规范化培训详细病史外伤史、既往病史、月经史、饮食等细心体检急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。辅助检查心电图，腹部X线平片，血尿淀粉酶，尿妊娠试验综合分析判断（鉴别诊断）外科急腹症的诊断方法住院医师规范化培训详细病史（年龄与性别）婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。住院医师规范化培训详细病史（诱因&既往）诱因:油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻既往：手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对急腹症的诊断有重要意义。住院医师规范化培训临床表现（腹痛定性&定位）根据腹痛发作缓急程度分4类-定性1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄3、经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻常能反映病变的性质及严重程度住院医师规范化培训临床表现（腹痛定位）部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石住院医师规范化培训临床表现（腹痛性质）（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。住院医师规范化培训临床表现（腹痛程度）（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。住院医师规范化培训临床表现（腹痛的放射）腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症—放射右肩背部急性胰腺炎——左腰背部尿路结石——下腹部及会阴部放射住院医师规范化培训临床表现（腹痛伴随症状）（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛—内科疾病为主；先腹痛后发热—外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。住院医师规范化培训临床表现（腹痛伴随症状）（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。住院医师规范化培训临床表现（查体）视诊：腹型-对称、膨隆、上腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或消失，手术疤痕，疝。听诊：振水音；肠鸣音，听诊要足够时间，血管杂音。叩诊：全腹鼓音、肝浊音界、移动性浊音、叩击痛。触诊：顺序、压痛程度、部位。肌紧张：肌抵抗→板状腹；反跳痛：最重部位病变所在；脏器触诊；包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肛门指诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。住院医师规范化培训辅助检查实验室检查影像学检查腹腔穿刺住院医师规范化培训1.实验室检查血常规：必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能。尿、便常规：尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；大便-肠炎、出血。其他血、尿检查：疑难危重者-电解质、肝肾功、血气、淀粉酶等。住院医师规范化培训2.影像学检查超声波检查：胆系疾病首选。普通X线检查：平片和造影。平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、泌尿系结石。造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。CT扫描：实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。住院医师规范化培训3.腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；穿刺液性质及诊断性腹穿不凝血-肝脾破裂淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）无味性浑浊液-阑尾炎穿孔粪臭性浑浊液-肠穿孔胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔住院医师规范化培训诊断有无急性腹膜炎。有无手术指征。能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。应排除妇科疾患。可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。住院医师规范化培训诊断最常见：80%，依次-急性阑尾炎﹥急性肠梗阻﹥急性胆囊炎﹥溃疡病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性胆管炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤。住院医师规范化培训常见急腹症的特点住院医师规范化培训阑尾炎转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热；右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征；血常规白细胞增加，中性粒细胞增加。住院医师规范化培训诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转详细病史（腹痛）部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石住院医师规范化培训急性胆囊炎、胆囊结石中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸住院医师规范化培训急性胰腺炎1.暴饮暴食史；2.上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐；3.腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张；4.血、尿淀粉酶明显升高；5.B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出。住院医师规范化培训胃十二指肠穿孔1.溃疡病史；2.突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状；3.明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失；4.X线检查膈下有游离气体。住院医师规范化培训急性肠梗阻腹痛；呕吐；腹胀；肛门停止排便排气；腹部压痛，触及扩张肠袢；X线：多种气液平面。谢谢。住院医师规范化培训