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一、溶栓适应症1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6至12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤75岁。75岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。二、溶栓禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。5.颅内肿瘤。6.有出血性视网膜病史。7.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。8.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。三、溶栓后冠状动脉再通的临床指征(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。(二)间接指征1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),四、术前护理良好的术前护理是PTCA成功的重要组成部分，它主要包括心理护理和术前准备。1.1心理护理急性心肌梗死患者多有濒死感,大多数患者有焦虑、恐惧心理。因此,在快速作好术前准备的同时,要抓紧时间向患者讲解手术的目的和意义,简单介绍手术方法与术后注意事项,使患者对手术有一定的了解,消除其焦虑、恐惧心理。1.2术前准备急诊PTCA支架术要求在患者入院后2h内完成。因此,护士一定要抓紧时间做好术前准备,使患者尽快进入手术室,尽早实现心肌的早期再灌注,减少并发症的发生。立即(1)遵医嘱术前常规急查血、尿常规,凝血时间,心肌酶谱,18导联心电图,吸氧,心电监护。心电监护导联线一次性电击片粘贴时应靠上方,以防造影时医生观测造影导丝时受影响。(2)术前遵医嘱肌注吗啡、安定,并口服阿司匹林、氯吡格雷等药物。在左侧建立静脉补液通路并遵医嘱用药。同时应在双侧腹股沟处备皮,并了解双侧股动脉、足背动脉搏动情况。经桡动脉穿刺者除了进行以上术前护理外,还应配合医生做Allen试验,以判断手部尺动脉与桡动脉之间侧支循环情况。桡动脉组应同时做好双手掌至腕关节上10cm处及腹股沟区的皮肤准备[12]。术前嘱患者排空膀胱,必要时给予留置导尿[14]。五、PTCA术后常见的并发症包括：靶血管闭塞、低排综合征、严重心律失常、穿刺口血肿出血以及尿赌留、胃部不适、腰背酸胀、烦躁、失眠等其它不适。1靶血管闭塞是PTCA术后急性或亚急性血栓形成所致，它是PTCA术中、术后最常见、最严重的并发症。PTCA术后急性血管再闭塞的发生率高达2%－4%，具有不可预测性。其主要原因:冠状动脉内膜撕裂;局部冠脉内血栓形成;冠状动脉痉挛或弹性回缩。急性血管闭塞是最严重的并发症,多发生在术中或术后短时间内。约60%－80%的患者发生在导管室内,18%的患者发生在术后30min至6h,24%的患者发生在术后24h内[8]。PTCA术后患者应进行心电监护,严密观察血压、心律以及心绞痛症状和心电图表现,发现异常变化应及时记录心电图,同时给予止痛、镇静治疗。血栓形成：术后急性或亚急性支架血栓形成，一般发生在植入支架后24h及二周内，此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛易导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。2低排综合征是由于术中疼痛、精神紧张、出汗、迷走神经反射增强、冠状动脉痉挛等因素所致。现代应激理论认为:人在危急状态下神经内分泌系统会释放儿茶酚胺，从而导致血压和心率改变。由于手术可以使病人处于一种应激状态，即使在简单的手术中，也存在较强的应激，如焦虑、手术刺激和术后疼痛，干扰正常的血压调节机制。有资料表明，心血管造影剂有减慢心率使血压降低的作用。冠状动脉严重狭窄，尤其是开口处狭窄，造影后患者未用力咳嗽或心功能下降，均可引起造影剂清除减缓，这些因素增加了造影剂的不良影响。此外，拔除鞘管时，可因疼痛刺激迷走神经张力增高而致心动过缓和血压降低。急性心肌梗死患者及急诊PTCA术后易发生低血压,急诊PTCA的低血压发生率为33.3%。一旦发生低血压未及时处理将导致严重的后果。其发生原因可能与患者术前禁食、术中出血、造影剂的渗透性利尿、术后应用血管扩张剂及手术应激有关。因此,患者术后返回病房后可立即进食,鼓励患者饮水500－1000ml,根据病情补充血容量,必要时暂停血管扩张剂;严密监测血压、心率、尿量,观察伤口有无出血;如患者出现恶心、出冷汗,常为低血压的先兆,应引起重视。3严重心律失常多发生在术中,主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。PTCA术后发生的心律失常,主要是在拔除动脉鞘管时,迷走神经反射性引起心动过缓[9]。因此,应密切观察心电监护示波上的心律、心率、PR间期,注意P波与R波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前，询问患者有无头晕、心悸等不适,做好解释工作,并使用利多卡因局部麻醉,避免因疼痛或紧张诱发严重心律失常。4PTCA术后应认真反复查看穿刺血管局部有无出血及血肿,足背动脉搏动是否良好,穿刺处有无疼痛和不适。如有出血或血肿,应向患者解释原因,积极采取措施[10]。穿刺口如有渗血,可能是静脉穿刺点出血,一般轻压局部待血止,更换敷料适当延长肢体制动时间。咳嗽或打喷嚏时,应压住穿刺口,避免用力解大便,必要时遵医嘱给予通便处理。做好患者和家属的宣教指导工作,以取得有效配合。另外需要注意的是穿刺点过高易并发腹膜后血肿[11]，此种血肿后果严重，需注意观察。应密切观察穿刺点有无渗血、出血,术侧肢体有无肿胀,压触痛,手指活动是否灵活,有无运动及感觉障碍,指端血液循环,如颜色、温度、毛细血管充盈情况等,一旦出现异常情况,应立即通知医师进行相应处理[15]。5尿潴留的发生大多数与术后卧床时间长、排尿姿势改变有关。腰背酸胀与长时间固定体位,腰背肌负荷过大有关。少数患者进食后感胃部不适,恶心呕吐,可能与禁食时间较长,术后进食姿势不良有关。术后24h穿刺侧肢体制动,有效预防局部出血、血肿形成,但制动又会使患者腰背部疼痛酸胀,帮助病人按摩、悉心的心理护理会得到患者更好配合。烦躁、失眠多由于心理压力过大、焦虑所致，耐心的心理护理可以减轻此种症状。六、急性血管闭塞的护理急性血管闭塞是最严重最常见的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生在术后24h或更长。故病人回病房后应严密观察：①心绞痛症状和心电图表现：若术后出现心绞痛应即刻记录心电图，并与术前心电图进行比较，及时发现异常变化，同时予以止痛、镇静治疗。②血压变化：急性血管闭塞常可引起严重低血压，若发现血压下降要及时查明原因。③周围血管栓塞的表现：血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔改变(脑梗塞)或不明原因的相关部位剧烈疼痛。一旦出现血压下降、心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞表现，应立即给予抗凝、溶栓乃至急诊手术治疗。七、抗凝治疗时的护理：①用药期间注意凝血酶原激活时间(ACT)的监测，根据ACT和部分凝血酶原激活时间来调整肝素用量，必要时应用适量鱼精蛋白。②观察有无穿刺部位活动性血肿形成，皮肤或输液穿刺部位淤斑，牙龈出血等低凝状态的表现。③观察有无尿液颜色、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。八、术后护理（1）观察病人的生命体征术后护士要注意病人的体温、脉搏、血压、神志及肢体肤色的变化。如发现血压低于12/8kPa或伴有恶心、呕吐、汗者应立即遵医嘱采取措施。如3d内出现体温升高，可能组织损伤或机体反应所致；如升高持续时间较长，应考虑降主动脉夹层瘤的可能，及时报告医生采取相应的措施。术后鼓励多饮水，一般约为6～8h内饮水1000～2000mL，以便使注入体内的造影剂通过肾脏排泄。术后持续心电监护，密切关注心率及心律的变化，定时测血压，注意有无并发症的发生，特别是注意术后急性闭塞的情况。一旦发生要立即通知医生。（2）卧床休息术后卧床24h，帮助病人翻身，翻身时健肢压向穿刺腿，样病人既舒适，又能防止穿刺部位的局部血肿。（3）观察病人穿刺局部情况术后护士要嘱病人保持术侧肢体伸直，抬高穿刺肢体，以促进血液回流，预防水肿，并注意观察穿刺局部有无敷料渗血，换敷料时应观察有无血肿形成，若有则进一步观察有无影响远端肢体供血或静脉回流障碍，发现问题及时向医生反映。创口愈合后，还要检查局部有无搏动性隆肿与血管杂音，防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘。对女性及老年病人排尿困难时给予导尿，避免因放置便盆肢体用力诱发穿刺部位出血或血肿。（4）注意足背动脉血运情况，增进局部血液循环注意观察双足皮肤的温度、颜色、足背动脉波动情况，疼痛、感觉的变化。在每次按摩时，注意观察局部病变的发展及皮肤表面的情况。观察足背动脉搏动是否良好，注意插管肢体皮肤颜色、温度、湿度，以了解其供血情况。（5）观察有无出血倾向动脉血管鞘拔出后要加压包扎，并用1kg沙袋按压4h。应用抗凝剂时要特别注意有无穿刺部位出血及皮下血肿外，还要观察身体各部位有无出血倾向，尤其是消化道溃疡出血。如有神志障碍与脑占位体征提示颅内出血的可能，血压逐渐下降是内出血的征兆，应注意观察。九、出院宣教嘱患者（1）保持良好的心情，改善生活方式，注意生活细节，促进身心休息。（2）合理选择饮食，坚持低盐、低脂、低胆固醇、易消化饮食，禁油炸、咖啡、浓茶刺激性饮料，少吃虾、蛋黄、蟹黄等，多吃蔬菜、水果。少食多餐为原则。（3）避免易发因素，戒烟酒，避免寒冷、情绪激动、饱餐、过度劳累等。（4）自我保健，随身携带急救药品如硝酸甘油、速效救心丸，就近就医。（5）养成定时排便的习惯，保持大便通畅。（6）适当的早期活动能改善外周代谢，增加运动耐量，改善患者生活质量。避免屏气用力及高强度的运动如游泳、爬山等，以免增加心脏的负荷。（7）定期复查，波立维口服6月以上，每个月复查1次。