急诊基体功与诊断.

急诊基体功与诊断思维陈丽芬急诊医学急诊医学是一门新兴的学科，自中华医学会分会于1987年成立以来已有20多年了，在我国很多医院也逐步建立了急诊服务体系，也就是：院前急救—急诊科—重症监护病房。急诊科的特点（一）急诊科急症多（二）急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分（三）急诊科的任务：实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。急诊科的特点（四）急诊科的医生的素质：具有过硬而又熟炼的基体功及敏捷的思维，要在实践中努力提高反应的水准，提高反应的速度，提高反应的质量，提高反应的服务态度。（五）急诊科医师的技术水平要求：急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。急诊内容1.急性循环衰竭2.各种原因所致的急性呼吸衰竭3.慢性呼吸功能不全急性发作4.心跳呼吸骤停复苏后5.溺水、电击伤复苏后的病人6.重型复合性创伤，7.急腹症8.各种类型中毒病人9.各种类型休克10.重度妊娠中毒症、羊水栓塞急诊内容11.12个代谢性疾病危象：颅高压危象、高血压危象、过高热危象、垂体危象、甲状腺危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤危象、低血糖危象、糖尿病危象、（糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒）、溶血危象、重症肌无力及其危象。12.严重水电解质、及酸碱平衡严重失衡。急诊内容13.败血症14.急性神经系统损伤（包括颅内压升高）15.5个常见的脑病：高血压脑病、肺性脑病、肝性脑病、低渗性脑病和急性感染性脑病。16.各种突发事件、新发或突发的传染病早期识别与应急能力急诊快速诊断的五要素1、明确的诱因2、抓住主要的临床表现3、体格检查4、实验室检查5、必要的鉴别诊断（一）病史采集特点这个基本功是医师诊治疾病的第一步，没有具备全面、系统、正确地采集病史的能力就不能成为合格医生。然而急诊科医生要在很短的时间是不能做到全面、系统、正确地采集病史。只能抓住重要的症状进行简单的采集。作为急诊科医生，询问的技巧就是先询问以前的病史，再询问最近发生的病情，就能很快抓住重点。（一）病史采集特点如为急腹症患者，应将腹痛作为重点，包括腹痛发生的诱因、缓急、始发的部位，腹痛性质，程度，是转移性腹痛还是牵涉痛或放射痛，有无恶心呕吐、腹泻便秘、便血；有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等。明确诱因很重要剧烈运动——肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转高脂饮食、酗酒——急性胰腺炎、胆囊炎情绪激动、缺氧活动——心肌梗死暴饮暴食——胃肠急性穿孔外伤——内脏破裂停经腹痛——子宫破裂危象发生——感染、受凉、电解质紊乱（二）快速体格检查根据病史提供的资料作相应的检查，如脑病，就进行简单神经系统检查，不必要做详细的定位检查，如气胸气促，就要先叩后听，快速地进行双肺对比后试穿，又如患者有心肌梗死的症状，应快速进行心电图的检查，同时进行心肺听诊。急腹症最主要的检查有无肠型、有无压痛反跳痛、有无移动性浊音、有无肝浊音缩小、有无肠鸣亢进等。（三）快速进行相应的辅助检查脑血管意外应马上进行CT检查，以明确病因，脑出血则送神外，脑梗塞送神内；腹部外伤致腹部隆起应先行腹穿后为血性即请外科急会诊同时进行腹部B超或腹部CT检查；昏迷者先行血糖检测；胃肠穿孔、肠梗阻者应马上行胸腹透检查，宫外孕或黄体破裂者应行腹部B超检查、阴道后穹隆穿剌术等。（四）诊断明确后快速分诊（1）对于以上16个急诊内容，能明确诊断者，原则上是生命体征稳定后即转到相应科室进行后续治疗。（2）对于危重病早识别在6小时内是黄金时间，在24小时内是白金时间。（3）对于危重病人，要掌握危重程度的评分标准，MEWS评分≥5分，患者死亡率增加。如为内科重症者，后续治疗应急送重症科。待病情稳定后，再由重症科转送到相应科室。（4）对于外科或妇产科急腹症，应争分夺秒请会诊，快速手术，挽救生命，减少并发症。早期预警评分（MEWS）指标分值3210123收缩压（mmHg）7071~8081~100101~199≥200心率（次/分）4041~5051~100101~110119~129≥130呼吸频率（次/分）99~1415~2021~29≥30体温（℃）3535~38.4≥38.5AVPU评分警觉（A）对语言有反应（V）对疼痛有反应（P）无反应（U）急腹症的诊断流程急腹症伴发的症状腹痛的性质腹痛的部位腹痛的特点起病方式和发病诱因年龄、性别、既往史快速体检及行辅助检查初步鉴别诊断或紧急会诊紧急的初步处理送到各科室1.要掌握各年龄、性别、既往史的特点不同的年龄及性别有不同的多发病：（1）婴幼儿多见先天性的消化道畸形（肠闭锁或狭窄、肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等）；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿症等。（2）青状年多见急性兰尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤及脏器破裂出血等。（3）老年人多见胆石症或胆囊炎及血管性疾病、胃肠道癌症并穿孔、梗阻、出血等。（4）女性患者多见急性附件炎或盆腔炎、异位妊娠或破裂、卵巢囊肿扭转、子宫破裂、穿孔及痛经等。1.要掌握各年龄、性别、既往史的特点2.了解既往急性腹痛的病史（1）有无类似发作史；（2）有无外伤、手术史；（3）有无停经史，有无习惯性流产史，闭经且发生急性腹痛者，应高度异位妊娠导致子宫破裂；（4）有无心脏病史；3.起病的方式及诱因（1）突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗塞、心绞痛等；（2）持续性腹痛阵发性加重提示肠痉挛或肠梗阻；（3）初期呈进行性加重多为急性炎症；（4）暴饮暴食、高脂饮食、酗酒或不洁饮食多会诱发急性腹痛。4.掌握各科急腹症的特点急腹征特点外科儿科妇产科内科①剧烈而急起先腹痛后发热②腹痛呈进展性③腹痛部位明确而拒按，常伴腹膜剌激症、肌紧张。④腹式呼吸减弱或消失，肠呜亢进或消失⑤胃肠空孔时肝浊音界消失移动性浊音阳性⑥肠梗阻时腹部隆起可见胃肠型及蠕动波或包块或索状物⑦腹腔穿剌有血性或脓性液体。①腹痛局限于中下腹部盆腔内②腹痛常向会阴和骶尾部放射③腹痛多与月经、妊娠、停经有关④可伴有腹腔出血、阴道出血或分泌物增加⑤妇科检查常有阳性体征。①先发热、腹泻后腹痛②腹痛可轻可重，腹痛喜按③腹痛无固定点④无腹膜剌激征腹式呼吸存在⑤肠呜活跃或正常⑥常可伴内科疾病的阳性体征①小儿内科腹痛于发热、咽痛、咳嗽之后，②腹壁柔软无压痛、无包块、无肠型③腹痛范围广，不规则，排便正常或腹泻，可伴有呕吐。④小儿外科腹痛特点同外科。5.确定腹痛的部位6.确定腹痛的性质（1）炎症性腹痛：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张（2）穿孔性腹痛：突发持续性腹痛+腹膜剌激症，可伴有肠呜音消失或气腹（3）梗阻性腹痛：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄功能障碍6.确定腹痛的性质（4）出血性急性腹痛：腹痛+失血性休克与急性贫血+隐性出血或显性出血（5）损伤性急性腹痛：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血病症群。6.确定腹痛的性质（6）绞窄性与扭转性腹痛：①腹痛呈持续性，阵发性加剧②可触及压痛性包块③早期无腹膜炎的体征，可随着坏死发生而出现④可有频繁干呕，频繁便意，排气、也可排出肠道粘液或粘液性血便（7）功能性腹痛①常有全身性疾病或精神因素②腹痛无固定性部位，呈间歇性、一过性或不规则性③腹痛虽严重而体征轻。6.确定腹痛的性质7.常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断一、处理原则对急腹症病人，坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有重点的体检，严密观察病人的生命体征，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保病人的生命与健康。（1）挽救生命第一急腹症患者的病情变化快，常因急性内出血、休克、严重感染、急性弥漫性腹膜炎等危及病人的生命，一旦发现上述情况，要立即采取相应有效措施进行积极抢救，维持好病人呼吸与循环功能，以免发生意外。（2）急腹症的病因不明时，应认真做到“三严”，严肃追踪观察、严密护理和严格临床交班工作，尤其是对下述情况更应该提高警惕。对下述情况更应该提高警惕①特殊的阑尾炎，如老、幼、孕妇或异位阑尾炎；②易被忽略的妇女嵌顿性钭疝或股疝；③绞痛后尚或排便的肠梗阻，如高位肠梗阻、不全肠梗阻或肠套叠④外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂或脾包膜下血肿继发性大出血等；对下述情况更应该提高警惕⑤无胃病史或无气腹的消化性溃疡穿孔、出血、早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转的病人；⑥多发性损伤患者，尤其是易被忽略的是并发腹部闭合性损伤；⑦某些病史不详的病人如休克、昏迷和婴幼儿。（3）对急腹症原因不明的患者动态观察的重点是：①生命体征；②腹部情况：疼痛部位、性质、范围、程度以及腹膜剌激征的变化等；③心、肺、肝、肾、脑等重要器官的功能变化④胃肠功能状态：饮食、呕吐、腹泻、排便情况、腹胀、肠蠕动、肠鸣音等；（3）对急腹症原因不明的患者动态观察的重点是：⑤腹腔的异常：积气、积液、肝浊音界变化和移动性浊音；⑥新的症状和新的体征出现；⑦观察期间应禁食、禁止痛、禁用泻药、禁止灌肠、严禁使用吗啡、度冷丁等麻醉药。二、对症支持疗法①纠正水、电解质紊乱；②抗感染③防治腹胀：持续的胃肠减压④防止休克。骨盆骨折骨盆骨折为主的严重多发伤病情凶险复杂，常合并多部位多器官损伤，大量出血，休克发生率较高，危及伤员健康和生命。严重骨盆型多发伤患者的早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30%，争取创伤后1小时的黄金时间是救治成功的关键，这也就是所谓的“黄金一小时”。骨盆骨折出血量大严重骨盆型多发伤患者的特殊性，出血来源多，出血量大，包括盆内静脉丛、盆内动脉及骨折断面出血，不易止血，在活动性出血的情况下，快速大量的容量复苏不易形成血凝块或使已形成的血凝块脱落，使血液过度稀释也会加重出血和酸中毒。早期大量、快速输入晶体液后有呼吸功能恶化,出血量增加,进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低温,使伤员面临“死亡三角”———酸中毒、凝血病和低温。骨盆骨折的救治原则其救治过程主要包括3个阶段:第1阶段:初始简化手术，包括对不稳性骨盆骨折早期临时外固定，救命手术和控制致命性大出血；第2阶段:ICU的复苏和生理状态的优化；第3阶段:患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。骨盆骨折的复苏标准(1)血流动力学稳定;(2)无低氧血症及高碳酸血症;(3)乳酸2mmol/L;(4)凝血正常;(5)体温正常;(6)尿量1ml/(kg·h)。复苏的进展目前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注会增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，从而引起代谢性酸中毒。同时还会影响血管的收缩反应，造成血栓移位等。因此限制性容量复苏，在止血前给予少量的林格乳酸钠溶液(LR)维持机体的基本需要,彻底止血后再给予充分的复苏，不需要过度提高患者血压，只需维持平均动脉压(MAP)在60mmHg，适当减慢输液速度,待出血控制后再行常规的容量复苏。若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率，反而增加病死率和并发症的发生。复苏的进展早期输入少量的高渗液可使细胞内液进入细胞外间隙和血管腔，并能直接刺激心肌、中枢神经系统和交感神经，改善微循环状况。除非重度休克，一般不用收缩血管等抗休克药物，但早期可应用糖皮质激素，以稳定细胞膜，减少炎症介质释放，降低毛细血管的通透性，减轻创伤反应。总之，限制性容量复苏是骨科损害控制的重要手段之一，在急救复苏过程中，对伴有失血性休克的骨盆型严重多发伤患者进行限制性复苏，能使输液量更少，控制出血更好，复苏效果更显著。休克的分类1.低血容量性休克2.心源性休克3.心外阻塞性休克心脏压塞4.分配失调性休克包括脓毒性休克（感染性休克