急诊常用药物的临床应用.

急诊常用药物的临床应用王军才内容急诊科常用药物介绍急诊常见急症的药物治疗121.药物分类•呼吸兴奋剂•抗休克血管活性药•抗心力衰竭药•抗心绞痛药•降压药•抗心律失常药•平喘药•止血药（一）呼吸兴奋剂作用机理及分类★作用机理直接或间接兴奋延脑的呼吸中枢，使呼吸加快加强，增加通气量，用于防止或治疗肺泡通气降低。★按其作用部位分：1)选择性作用于呼吸中枢：二甲弗林、贝林格等2)选择性作用于外周化学感受器：阿米三嗪、洛贝林等3)对中枢和外周均有作用：尼可刹米、香草二乙胺、CO2、H+等常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价尼可刹米/可拉明/二乙烟酰胺（0.375g/1.5ml）用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制(尤吗啡所致呼衰)作用温和（适于轻症）、短暂，仅数分钟，但安全范围大iv/ih/im，成人一次0.25-0.5g，极量一次1.25g，必要时1~2小时重复用药，可连续注射7次。间隙12小时后根据病情再次给药能直接兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激外周颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，从而使呼吸加快加深，并提高呼吸中枢对CO2的敏感性ADR：呕吐，出汗；过量可致血压上升，心动过速，肌震颤及僵直。常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价洛贝林哌啶衍生物/山梗菜碱（3mg/1ml）用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。作用迅速但短暂，仅维持数分钟iv疗效显著，成人每次3mg，必要时每30分钟重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉每次3mg。也可以肌内或皮下注射，剂量同（烟碱样作用）通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器(N1受体)，反射地兴奋呼吸中枢大剂量可兴奋迷走神经而导致心动过缓，传导阻滞，过量时可兴奋交感神经节皮质肾上腺髓质而导致心动过速（二）抗休克血管活性药★化学结构和药理作用与肾上腺素相似的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相似。它们通过与肾上腺素能受体结合而其作用。★常用药物（基本药物目录）：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺1作用：肾上腺素受体兴奋剂，能直接兴奋α和β受体，其作用与交感神经兴奋时所产生的症状极其相似。2临床应用：•(1)心肺复苏中的应用：可以静脉注射或气管内给药，偶尔也可以心内注射。静脉注射时剂量是1mg，每2—3分钟一次。亦可1mg、3mg、5mg间隔2—3分钟给入。大剂量给药方案能提高心肺复苏的成功率，但不能降低死亡率，现不主张常规应用。一肾上腺素(Adrenaline)•(2)抢救过敏性休克：•能收缩血管，兴奋心肌，升高血压，松驰支气管平滑肌。可以缓解过敏性休克所致的心跳微弱，血压下降和呼吸困难等症状。•用法：0.5—1mg皮下注射或小剂量静脉滴注。一肾上腺素(Adrenaline)•（3）解除支气管哮喘：•能兴奋β受体，使支气管平滑肌松弛，缓解哮喘。同时，能收缩肺血管，改善其它支气管扩张剂引起的通气血流比例失调。•用法：•皮下注射，每次0.25mg–0.5mg，极量1mg。一肾上腺素(Adrenaline)•（4）与局麻药物配伍应用。•（5）治疗某些过敏性疾病。•（6）青光眼的治疗。一肾上腺素(Adrenaline)3不良反应：心悸、烦燥、头痛、血压升高及室心律失不常。4注意事项：(1)器质性心脏病、高血压、动脉硬化、糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。(2)不可与氯仿、氟烷、洋地黄、锑剂等合用。(3)酸性环境中作用降低，与碱性药物混合后失效。一肾上腺素(Adrenaline)★多巴胺2~5µg/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利尿小剂量中等剂量大剂量去甲肾上腺素的化学前体，既有α受体激动作用，又有β受体激动作用，此外还有特异性受体—多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。10~20µg/kg/min兴奋α受体内脏血管收缩升压5~10µg/kg/min兴奋β受体正性肌力+扩血管强心临床应用中，其作用是浓度依赖性的。(1)2-4ug/kg/min起多巴胺样激动作用，有轻度正性肌力作用和肾血管扩张作用。(2)5-10ug/kg/min主要兴奋受β体，兴奋心肌，起正性肌力作用，同时也具有血管扩张作用。(3)10-20ug/kg/min，α受体兴奋，内脏血管收缩，血压升高。二多巴胺(Dopamine)2应用：(1)治疗各种原因引起的休克。(以中、大剂量为主。)(2)治疗心功能不全。(以中、小剂量为主。)(3)因肾动脉血流减少相关的水肿。(小剂量。)(4)治疗肾功能不全。(以小剂量为主，现不主张用于急性肾功不全的少尿期。)二多巴胺(Dopamine)3不良反应：主要是剂量过大或注射速度过快引起的心动过速、心律失常以及肾动脉收缩所致肾功能不全。4注意事项：(1)周围血管性疾病应用时应注意周围循环，以免缺血、坏死。(2)注射部位血管的刺激。(3)不能与碱性药物混合应用。二多巴胺(Dopamine)1作用：是人工合成的儿茶酚胺类药物，通过激动β受体，具有很强的正性肌力作用，在增加心肌收缩力的同时，伴有左室充盈压的下降，其作用具有剂量依赖性。常用剂量是5-20ug/kg/min。2临床应用：(1)急慢性心力衰竭。(2)心源性休克。(3)术后低排血量综合征。三多巴酚丁胺(Dobutamine)3不良反应：过量时引起血压升高或心动过速。4注意事项：(1)特发性肥厚性心肌病、高血压、妊娠(2)房颤病人，应先用洋地黄制剂。(3)忌与受β体阻滞合用。(4)忌与碱性药物混用。三多巴酚丁胺(Dobutamine)1作用：兴奋α受体，使外周血管收缩，对β受体有弱的兴奋作用。2应用：用于休克的治疗，有效治疗剂量是5-10ug/kg/min。(常与多巴胺合用，其比例是3：2)。3不良反应：头痛、恶心、呕吐、高血压、反射性心动过缓。四.间羟胺(Metaraminol)阿拉明(Aramine)4注意事项：(1)用药10分钟再根据血压调节速度。(2)器质性心脏病、高血压、甲亢、糖尿病忌用。(3)不宜与单氧化酶抑制剂合用。(4)不宜与洋地黄或其他拟肾上腺素药合用。(5)可出现快速耐药现象。四.间羟胺(Metaraminol)阿拉明(Aramine)（三）抗心力衰竭药加强心肌收缩力、减慢心率、减慢传导、提高自律性常用药物：★去乙酰毛花苷注射液（/西地兰）（0.4mg/2ml）作用机理：通过正性肌力作用，增强搏出量和回心血量，缓解动脉缺血静脉淤血。适应证：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，室上性心动过速，心房颤动与心房扑动。用法：NS20ml+0.2~0.4mgiv＞15分钟，24小时总量不超过1.6mg注意事项：洋地黄中毒或过敏、房颤及房扑伴显性预激、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死后最初6小时禁用。（四）抗心绞痛药作用使外周动、静脉扩张，血压下降，回心血量减少。心室容积缩小，因而减低心肌的耗氧量。使左心室舒张末压力和室壁张力下降，有利于血流向缺血区流动。（四）抗心绞痛药常用药物适应症用法注意事项常用制剂硝酸甘油心绞痛，心肌梗死，慢性顽固性充血性心力衰竭5-10mg加入250ml5%GS或N.S缓慢滴注舌下含服：0.5mg/次，5-10分可重复注意血管舒张所继发的不良反应，如直立性低血压、搏动性头痛等。低血压、低血容量、严重贫血、缩窄性心包炎及闭角性青光炎眼压升高者禁用片剂：0.5mg；针剂：5mg/ml硝酸异山梨酯心绞痛，慢性顽固性充血性心力衰竭5mg/次，舌下含服，3～4次/天5mg/片（五）降压药临床常用的降压药：•利尿剂•β-受体阻滞剂•钙通道阻滞剂•血管紧张素转换酶抑制剂•血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂急诊一般常用的静脉降压药：硝普钠直接血管扩张剂，对A、V均有强大扩张作用。作用迅速（1-2min），失效亦快（停药后1-3min）适应证：大多数高血压急症、急性左心衰竭、心源性休克用法：50mg溶于5%GS250~500ml中，1～3（极量10）μg/（kg•min）注意事项：避光使用，治疗液应现配现输，12h内用完，注意硫氰酸盐中毒，一般使用不超过72小时；停药时应，长期使用者停药逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现症状“反跳”。常用制剂：粉针：50mg/支。置阴凉处、严格避光。★硝普钠（亚硝基铁氰化钠）（六）抗心率失常药常用药物适应症用法注意事项常用制剂利多卡因快速性室性心律失常1mg/kg稀释后静脉注射，有效后1～3mg/min维持静脉滴注大剂量可引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制（与血钾↑相关）0.1g/5ml，0.2g/10ml，0.4g/20ml胺碘酮各种室上性心动过速、房颤和室性心动过速、室扑、室颤先150mg稀释后10分钟内静脉注射，后1mg/min维持静脉滴注6小时（先快后慢）胃肠道反应,角膜色素沉着,长期影响甲状腺功能快速静脉注射可引起心动过缓、房室传导阻滞、150mg/3ml普罗帕酮快速性室性或房性心律失常，预激综合征并心房颤动、室上性心动过速1mg/kg（成人用70mg）稀释后静脉注射，每隔10～15分钟可重复1次，直至心律失常终止或总剂量达到280～350mg个别患者可出现房室传导阻滞、Q-T间期延长等35mg/10ml70mg/20ml（七）平喘药支气管扩张药：β受体激动药：异丙肾（非选择性，受体耐受、心悸，现少用）；β2受体激动药：沙丁胺醇（气雾、口服）；M-胆碱受体阻断药：异丙托溴铵气雾剂；茶碱类：氨茶碱、二羟丙茶碱；过敏递质阻释剂肾上腺皮质激素，如氢化可的松、地塞米松口服或静脉等（七）平喘药常用药物适应症用法注意事项常用制剂氨茶碱心源性哮喘；支气管哮喘；哮喘持续状态NS20ml+氨茶碱0.25iv缓慢，有效后可1mg/（kg•h）静脉滴注日用量≯1.5g/d.静注太快易引起心率失常，血压骤降，兴奋不安甚至惊厥0.25g/2ml地塞米松支气管哮喘急性重症发作5～20mgiv，可每日3次，但总量不超过30mg/d消化性溃疡、活动性肺结核、肠吻合术后者禁用5mg/1ml（八）止血药全身止血药：促进凝血因子活性：维生素K、酚磺乙胺、凝血酶原复合物；抗纤维蛋白溶解：氨甲苯酸；收缩血管：肾上腺色腙、血管升压素等；局部止血药：如凝血酶、8％去甲肾上腺素溶液、云南白药等。全身止血药促进凝血功能抗纤维蛋白溶解促进血管收缩维生素K酚磺乙胺氨甲苯酸6-氨基己酸氨甲环酸肾上腺色腙卡络磺钠垂体后叶素凝血因子制剂凝血因子VIII血凝酶…↑PLT数目、功能，↑毛细血管的抵抗力、↓通透性↓毛细血管通透性↑断裂端回缩→血管平滑肌，收缩毛细血管、A、v，↓内脏血流10~20mg/dim/ih/iv0.25~0.75givgtt/im/ivbid/tid0.25～0.5givgtttid/qid20mgimbid60~80mg/次ivgtt1U1m/ih/ivq12/q6h6~12U/次ivgtt（八）止血药常用药物适应症用法注意事项常用制剂维生素K1维生素K缺乏引起的出血肌内注射或静脉注射，4～8mg/次，2～3次/天可致恶心、呕吐等胃肠道反应，肝损害2mg/1ml4mg/1ml氨甲苯酸纤维蛋白溶解活性增高所致出血静脉注射或静脉滴注：0.1～0.6g/次不良反应小，偶有头晕等0.25g/片，0.1g/10ml血管升压素咯血、呕血、食管及胃底静脉曲张破裂出血静脉注射：10U/次，稀释；静脉滴注：10U/次高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、肺源性心脏病者禁用100mg/5ml2.急诊常见急症的药物治疗一）二）四）失血性休克心、肺、脑复苏时的药物应用急性重症哮喘的药物治疗三）急性左心衰竭的药物治疗（一）失血性休克★失血性休克：因较大的血管破裂，丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。★常见病因：严重创伤、骨折、内脏出血、消化道出血、呼吸道大咯血、动脉瘤破裂出血等。★抢救的重点：补充血容量（纠正休克）止血（原发病治疗）（一）失血性休克★补充血容量的原则“需要多少、补充多少”所需要的血容量常大大超过正常血容量（7~8%W）