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第三章常用抢救技术第一节气管插管术1．病人仰卧，头后仰，使口、咽、气管基本呈一直线。2．操作者在头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，使嘴张开，用左手持喉镜，顺右侧舌面插入，直到看到声门，可见暗黑色的气管（红色管为食道），再用右手持气管导管，顺喉镜轻柔插入过声门1cm左右拔出导管芯，再将导管旋转深入气管。3．置入牙垫，拔出喉镜，听诊两肺呼吸音是否对称。4．用长胶布妥善固定导管及牙垫。5．向导管套囊内注入适量空气。6．及时吸出分泌物，保持气道通畅。第二节环甲膜穿刺与切开术一、适应症各种急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，引起严重呼吸困难或窒息，来不及行气管切开或者需行气管切开，目前尚缺乏必要器械者。二、禁应症无绝对禁忌症。如已经明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下，则不宜行环甲膜穿刺。三、操作方法如病情允许，应尽量让病人取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。颈正中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针（或者环甲膜专用穿刺针）垂直刺入，注意勿用力过猛，一旦出现落空感即表明针尖已进入喉腔。或以刀片快速刺破环甲膜，插入任何可作通气用的导管。四、术后处理可经穿刺针接氧气管给病人输氧，待病情稳定后，应尽早作普通气管切开。第三节气管切开术一、适应症①各种原因引起的喉梗阻造成呼吸困难。②各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。③各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。二、禁忌症除明显出血倾向者应慎重使用外，气管切开术无特殊禁忌症。严重呼吸困难者、应在气管切开的同时随时作好气管插管准备，或在切开前先插管，以防止切开过程中突然发生呼吸停止。三、操作方法患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。不能仰卧者，取半坐位或坐位。但肩下仍需垫高，头向后仰伸。第三章常用急救技术23用碘伏进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，检查手术器械，选择适当大小的气管套管。自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可少量浸润麻醉。紧急情况下可不予麻醉。用左手拇指和中指固定喉部，食指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，也可选用横弧形切口。切开皮肤，皮下组织及浅筋膜。用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若峡部较大影响手术操作，可沿峡部下绕与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩将峡部向上牵引，即暴露气管，将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管，以免损伤邻近重要组织)，触之有弹性，穿刺可抽到气体。先向气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽，然后用尖刀于第2～3环正中自下向上姚开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管蕊，套人内管，暂时用手指予以固定。若分泌物较多，应立即用连接吸引器的导管从套管内抽吸。切口处理：检查气管前壁两例切口缘是否内翻。仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。固定气管套管，条带打结。皮肤切口上端缝合1～2针。剪裁合适的纱布敷料覆盖切口。术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等并发症。第四节深静脉置管术一、适应症1．严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。2．需长期输液或静脉药物的治疗而周围静脉已无法利用者。3．需经深静脉进行全肠外营养治疗者。4．监测中心静脉压。二、插管途径可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等。三、穿刺针及导管1．针内管：导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，再改用5～8cm长的大口径簿壁穿刺针（或用配套的深静脉插管针）按细针定位方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉。2．管内针：又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口大小与外套管的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。四、操作方法1．锁骨下静脉穿刺(1)经锁骨上穿刺法：病人肩部抬高，头尽量转向对侧（一般选用右侧颈部进针）并显露锁骨上窝。消毒铺巾局麻后以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针杆保持水平或略向前偏15°，指向胸锁关节。通常进针1.5～2cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中进行，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。(2)经锁骨下穿刺法：体位及准备同上。取锁骨中点下1cm为穿刺点，一般多选用右侧。消毒、铺巾，局麻后先用细针试穿，针尖指向头部方向，贴进胸壁与胸壁平面呈15°，穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准，成功后即拔出试穿针。换深静脉穿刺针，沿试穿路径穿刺进入锁骨下静脉。针尖进入静脉时常有突破感，回抽血畅。置入导管，连接输液装置，固定。2．颈内静脉穿刺(1)病人头低15°～20°，肩背垫高，头转向对侧（一般选用右侧颈进针），使颈伸展。(2)消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为医师工作规范24皮肤定点，并作皮下浸润麻醉。(3)试穿：针杆与中线平行，与皮肤呈30°～40°角进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，以能及时确认针尖己进入静脉，成功即拔出试探针。(4)换深静脉穿刺针，沿试穿路径穿刺进入锁骨下静脉。针尖进入静脉时常有突破感，回抽血畅。置入导管，连接输液装置，固定。3．股静脉穿刺患者仰卧，将大腿外展与身体长轴成45°。消毒铺巾，局部麻醉。取腹股沟韧带中点下2～3cm，股动脉内侧作为穿刺点中达皮下。穿刺针刺入与皮肤成30°～45°方向，注射器保持适当负压，徐徐进针，当针尖进入静脉常有突破感，回抽血流通畅。继续进针2～3mm确保外套管进入静脉腔，固定内针，推进外套管。拔除内针，外套管针座连输液器。缝线固定针座。第五节清创术清创术包括清洗创伤附近的污物，修齐创缘，清除坏死、失活和严重污染的组织，扩大伤口以解除深层组织的张力，清除异物，消灭死腔，仔细止血，尽可能保存有活力的组织和修复特殊组织，尽早地变开放伤为闭合伤等步骤，为创伤的一期愈合创造有利条件。一、适应症经检查确诊为不能自行愈合的开放伤口，都应进行清创术。二、术前准备1．有活动性出血时，先用止血钳夹住止血，待术中彻底止血。如已使用止血带，应在有效抗休克治疗条件下解除，以防发生“止血带休克”。但在清创术中尽量少用止血带，以免影响对组织活力的判别。2．积极防治休克，即使是轻度休克的伤员，也应采取积极的休克综合防治措施。3．防治感染。预防破伤风的发生。可以根据情况加用类毒素或抗毒素。对化脓性感染和厌氧性感染，污染明显的伤口，必须在术前开始用大量广谱抗生素。4．对于骨折、关节伤、大血管伤、神经干伤、大块软组织伤以及疑有异物存留的伤肢，都应进行可靠的临时固定，然后搬动。5．根据需要，进行正、侧位X线拍片检查。对疑有异物残留的伤员需在清创后拍片复查。广泛挫裂伤或挤压伤，根据情况检查尿量和尿中血(肌)红素含量，并进行相应的处理。三、麻醉一般浅小的伤口采用局部浸润麻醉；上肢可用臂丛麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；多处伤或儿童的较大创口可用全麻。四、手术步骤切除污染创面要由外向内，由浅人深，逐步进行；并使切除过的新鲜创面不再污染，这是清创术中预防感染的重要环节之一。在手术台上再次检查伤口，确定清创计划。用灭菌纱布覆盖伤口，再用肥皂水清洗伤口周围皮肤，剃除毛发，清洗范围要到创缘外30厘米处，然后用双氧水和无菌盐水冲洗。伤口周围皮肤用碘伏消毒，铺盖单巾，开始手术。切除坏死的创缘皮肤，尽量保存有活力的组织，以免缝合时张力过大。坏死的、污染的、不出血的皮下组织都要切除干净，直到健康(出血)组织。剥脱伤的剥脱皮瓣上的皮下组织要彻底切除，仅保留皮肤作全厚植皮用，皮瓣创缘的皮下组织必须切除到出血处。小而深的创伤，在切除创缘和皮下组织后，要沿肢体的纵轴方向或皮纹切开皮肤和皮下组织，扩大伤口，以便进行深部组织伤的清创。深筋膜的破碎和污染部分必须全部切除，并按肢体纵轴方向切开，目的在显露全部创腔，充分解除深层组织的张力。如果显露仍不充分，可将深筋膜再作“S”字形或双“S”字形的横切口，使深筋膜彻底松第三章常用急救技术25弛。深筋膜的切开是否充分，是清创术能否有效地解除深层组织的张力的关键问题之一。切除坏死的和失去活力的肌肉组织。钳夹刺激肌肉不收缩、切开不出血和改变颜色的肌肉，都应彻底切除或剪除。污染明显并与骨膜分离的小碎骨片，可以取除。较大的与骨膜连结的碎骨片，则必须保留，并放回原位以维持骨折部的连接和长度。大骨折片即使污染，也要保留，但应将其污染部分咬除。突出伤口外的骨折端，也应咬除其污染层后摆回原位。关节囊内的游离碎骨片必须彻底清除，并将关节褒缝合。血管、神经、肌腱损伤，应根据具体情况分别处理。最后用灭菌盐水轻轻冲洗创腔，清除一切细小的异物、血块和组织碎片，彻底止血。对于骨折伤员，如果创伤污染不严重，伤后8小时内得到手术治疗，清创又比较彻底，可以考虑进行内固定。如条件不具备一般不作内固定，仅在复位后作外固定。清创后是否进行初期缝合，应根据伤员全身情况、局部污染程度、伤后经过时间、清创彻底程度、术后医疗条件等考虑决定。原则上伤后8小时内得到清创处理的，可作初期缝合；8～24小时内得到清创处理的，以定位缝合加引流或仅作引流，争取延期缝合较为适当；24小时后清创的仅作引流，争取延期缝合。只有手部伤，为防肌健和其它特殊组织暴露，虽在伤后24小时以上得到清创处理，仍应考虑初期缝合或定位缝合加引流。创腔内有神经、血管、肌腱、骨骼暴露时，即使不作初期缝合，也要用邻近肌瓣将这些组织覆盖，并作简单的定位缝合，或“8”字形缝合，以防暴露的特殊组织发生坏死或感染，造成不良后果。但绝不能缝合深筋膜，以防深部组织肿胀时的张力得不到解除和影响引流。可作初期缝合的伤口，如因皮肤缺损较多不能直接缝合，或勉强缝合后张力过大时，可在距原伤口一侧或两侧5-6厘米处作等长的减张切口，缝合原伤口。减张切口可以根据情况直接缝合或进行中厚皮片植皮。如可作初期缝合，但因皮肤缺损过多无法缝合时，可在用肌瓣保护骨骼、肌腱、血管、神经等组织，创底平整的条件下，进行中厚皮片植皮。不能作初期缝合的伤口，要用盐水纱布疏松地引流。引流物要深入到创腔底部的各个死角，但不要起填塞作用。较长的伤口可在两端缝合2～3针，使伤口缩小，有利于创面的对合，争取延期缝合。注意：战时火器伤，除手部伤必须缝合(或定位缝合)、关节伤必须闭合关节囊外，都不应作初期缝合，仅作伤部引流。到感染已被控制，创伤反应消退，医疗条件允许时，争取延期缝合或二期缝合。软组织深厚的大腿开放伤，特别是伤口在肢体前面的深部组织伤，经清创术后应在伤肢背面作低位的对口引流。第六节石膏绷带技术石膏绷带是常用的外固定材料之一。石膏粉是将生石膏炮制成熟石膏后研磨制成的，绷带是大网眼纱布用淀粉液浆制而成的。操作步骤1．石膏绷带固定前，应在骨隆起部位先垫棉纸或棉垫，以免皮肤受压坏死，形成压迫疮。2．石膏绷带卷要轻轻地横放到水桶底部，以防石膏粉散失。等到气泡出完，两手握住石膏绷带卷的两端取出，用两手掌部轻轻对齐，除去多余的水分，即可使用。将水加温或水中加少量食盐，均能加快石膏硬固的时间。3．将浸透的石膏绷带卷迅速在木板或玻璃板上摊开，按所需的长度来回折迭、抹平，作成石膏托。厚度一般为5～6层，如单纯用石膏托固定，则应为10～12层。石膏托的两边和两端应该薄一些，以便包石膏绷带时，易于衔接平整，防止石膏压迫引起疼痛或导致压迫疮。4．缠包石膏绷带时应注意将石膏绷带的经纬线对正，以防松紧不一，压迫肢体。在肢体粗细不等的部位，可将石膏绷带“折迭”在后侧石臂托上，并顺手将它抹平，保持全部石膏的坚实、光洁。5．如有创口需要进行观察或更换敷料，石膏绷带固定后，可在创口的相应部位开窗，以便及时检查医师工作规范26和治疗。6．石膏绷带固定后必须密切观察肢体血运情况，如肢体