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-1-急诊案例与思维（内部资料仅供参考）-2-前言伴随着医疗卫生事业的日新月异，急诊医学作为一门发展迅速、专业性强、风险高、涉及多领域的新兴学科，要求急诊医师必须具备较强的综合实践技能。在实际工作中，急诊医师面临的都是急危重症患者，且在短时间的诊疗过程中所能捕捉到的患者信息极为有限，甚至无任何线索，而急诊医师还要及时地做出正确的诊断和合理的治疗，否则将直接对病人的生命安全造成威胁。这就要求我们在日常的医疗实践中，不断地积累和总结，形成我们独特的急诊思维模式和方法。本教材以急诊临床思维为主线，结合我们在工作中所遇到的典型病例加以分析、总结，希望对大家今后的急诊急救工作起到一定的启发和引导作用。由于时间紧迫、掌握的信息有限，本教材难免有不足之处，敬请各位读者及时指出，以便今后进一步改进和提高。承德市中心医院院长李建华-3-红十字承德市急救中心概述红十字承德市急救中心成立于1996年，现为承德市紧急救援中心、交通伤救治中心、卫生部国际紧急救援中心网络医院。该中心拥有一支高素质的专业急诊急救队伍，本着“服务于社会，造福于千家万户”的工作宗旨，以其完善的救护机制，齐全的应急预案，快速的反应能力和高超的急救技术为全市人民的生命安全架起了一座绿色之桥。该中心拥有一整套科学、先进的救治体系，配备有120医疗急救指挥系统、美国GE螺旋CT机、飞利浦彩色超声仪、床旁多体位摄影X光机等国内领先的设备；8辆性能完善的救护车配备有呼吸机、除颤器、多功能监护仪、心电图机等先进的抢救设备，可保证病人在最短的时间内得到及时、有效的救治；急诊重症ICU设施完善，配备有双套的监护仪、除颤器、呼吸机、心电图仪等大型先进的抢救设备，满足了重症患者急救的需求；各种紧急状态应急预案及心、肺、脑急救绿色通道预案，在最短的时间，应用最好的方法达到了急、危、重症患者抢救的最佳效果。为确保交通事故伤员得到及时、有效的救治，该中心与110、122联动，形成了专业化、网络化的交通事故抢救系统。目前以该中心为龙头，11个县急救中心为框架，350个乡医院为网络，覆盖八县三区的急救体系已初具规模并日益发挥着越来越重要的作用。红十字承德市急救中心抢救成功率达95%以上，已成为我市医疗卫生行业的优势品牌。该中心充分发挥社会公益性职能，有计划、有步骤地对各级各类人员进行急救自救知识培训，年培训近2万余人次，大大提高了我市市民的急救意识和面对突发事件的急救能力，受到公众的欢迎和好评。-4-目录1、胸痛的急诊诊治思维…………………………52、急性腹痛急诊思维…………………………143、急诊中毒诊治思维…………………………264、多种临床表现的低血糖症…………………345、重现发病过程在急诊诊断中的价值………436、急诊工作中要重体征轻症状………………477、部分专家的联系方式………………………52-5-胸痛的急诊诊治思维胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。故在急诊工作当中遇有胸痛的患者鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因，要拓宽思路，多加分析，绝不能只想到冠心病，以免主观臆断导致误诊误治。下面结合我们遇到的实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点。一、胸壁病变所致胸痛1、病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分、BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。2、入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症-6-状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。3、讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎及皮肤炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。二、胸膜病变引起的疼痛1、病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温波动在38-38.7℃之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规：WBC4.2×109/L,中性60%，胸片未见异常。-7-2、诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。3、讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压痛；④常伴有原发疾病之症状；⑤早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。三、食管病变引起的疼痛1、病例摘要：患者男性，70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放散，无抽搐及呼吸困难，呼“120”往诊，现场测血压190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血压史多年，血压最高达170/100mmHg。入院查体:T36.7℃，P110次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血常规：WBC4.8×109/L,中性73%，RBC4.23×1012/L,PLT230×109/L,血糖6.6mmol/L，心电图：窦性心动过速，胸前导联ST段压-8-低。2、入院初步诊断：胸痛原因待查，急性冠脉综合征，主动脉夹层动脉瘤。3、诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变化，6小时后心肌标志物检查TNT0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本可以除外冠心病的可能。再次查体发现左下肺呼吸音减低，腹肌紧张，剑下压痛明显，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。4、最后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧胸腔。5、讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、化学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放散至肩背部。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使临近横膈上的食管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关，有人称之为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症，若不及时治疗，48小时内死亡率为100%。四、纵隔疾病所致的胸痛-9-1、病例摘要：患者男性，60岁。主因反复左胸部疼痛１年，再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现左胸疼痛，伴有胸闷，气促，舌下含服硝酸甘油等有所缓解。发作严重时面色苍白，濒死感，疼痛发作时曾反复查心电图均示窦性心律，频发房性早搏，肢导低电压，T波低平，均按急性冠脉综合征治疗。3月前症状反复，疼痛较前加重，双下肢浮肿。入院查体：T36.9℃，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及。2、诊治经过：入院初步诊断：急性冠脉综合征。但按急性冠脉综合征处理效果不佳。查胸片示左侧胸腔积液，心脏呈烧瓶状，心脏彩超示心包积液，经做胸穿抽液，查胸腔积液常规及生化正常，沉淀离心后查到恶性肿瘤细胞，大量小淋巴细胞，少许腺癌细胞。查纵隔CT诊断为侵袭性胸腺瘤，伴大量心包积液，左侧中量胸腔积液。予以化疗后病情好转，胸痛减轻。最后明确诊断：胸腺瘤。3、讨论：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上纵隔或前中纵隔，若肿瘤体积小，密度较淡，紧贴于胸骨后，X线检查颇难发现，若胸腺瘤侵犯周围临近组织如心脏，可出现心慌、胸闷、胸痛等症状易与冠心病等相混淆，甚至被掩盖病情。纵隔肿瘤种类颇多，无论良性、恶性，均可因膨胀性生长而引起胸痛，多因肿瘤压迫神经、肋骨、胸骨所致。并可伴随其压迫症状，如咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉压迫征，但-10-当X线检查不能及时发现病变时，要及时查CT和MRI以便清楚地显示病变部位及与周围组织的关系。五、急性心包炎所致胸痛1、病例摘要：患者男性，65岁。主因心前压疼痛1天，加重2小时来诊。患者既往体健，无明确高血压、冠心病病史，有长期大量吸烟史。近1月来无明显诱因出现阵发性干咳，无痰，于1天来出现心前压隐痛不适，未特殊处理，于2小时前出现疼痛加剧难忍，不敢深吸气，疼痛呈持续性，向颈部放散，且伴有大汗，无明显喘憋及呼吸困难。查体：T36.5℃，BP140/90mmHg，P120次/分，神清，精神差，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，于右肺可闻及散在哮鸣音，心界不扩大，心音有力，律齐，可闻及心包摩擦音，血常规示：WBC11.0×109/L,中性75%，心电图示：窦性心动过速，V3-V6T波双向。2、诊治经过：入院后初步诊断：胸痛原因特查，急性心包炎？待除外急性冠脉综合征。进一步急查胸部CT示：右肺近肺门处可见有团块状高密度形，右肺少量胸腔积液，心包少量积液。据此诊断为：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔积液。3、讨论：急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常有心前压疼痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，不放散到颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干咳、嘶哑、吞咽困难、发热等症状。心包摩擦音是心包炎的特异性征象，如产生积液，则心包摩擦音消失-11-代之以心包填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变。六、主动脉夹层动脉瘤所致胸痛1、病例摘要：患者女性，59岁。既往患有高血压病史，未规律治疗。主因持续性胸骨后剧烈疼痛1小时就诊。患者于1小时前在活动中突然出现胸骨后持续性撕裂性疼痛，向腰背部放散，伴有大汗，无晕厥及意识丧失。查体：BP180/100mmHg，P105次/分，R25次/分，神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无明显扩大，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不肿大，双肾区无叩击痛，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。心电图示：胸前导联广泛缺血性ST-T改变。2、诊治经过：初步诊断：胸痛原因特查，急性冠脉综合征？不除外主动脉夹层动脉瘤。积极