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1急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。【治疗原则】1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。【病原治疗】1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。急性气管—支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。3.以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。【病原治疗】1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。22.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。【治疗原则】1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。3.具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【经验治疗】见表4-1。【病原治疗】明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-2。3支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。【治疗原则】1.呼吸道引流通畅。2.应进行痰病原体培养及药敏试验。3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。【经验治疗】见表4-3。【病原治疗】4明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-4。社区获得性肺炎【治疗原则】1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【经验治疗】见表4-5。5*呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎（入院＞2天～＜5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院≥5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。【治疗原则】1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【经验治疗】1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。62.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素。【病原治疗】明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-6。尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原则】1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗7时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5天。3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。5.尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。6.绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。【经验治疗】见表4-9。注：[1]呋喃妥因禁用于足月孕妇（孕38周以上）。[2]大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上。【病原治疗】见表4-10。8*注：我国大肠埃希菌等对氟喹诺酮类耐药率达50％以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。9急性感染性腹泻【治疗原则】1.根据临床情况及时补充液体及电解质。2.留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。3.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。4.结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。5.血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。【抗感染治疗】见表4-13。10*大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用皮肤及软组织感染毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由A组溶血性链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。【治疗原则】1.轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。2.中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。3.抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。4.获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。5.注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。11【经验治疗】见表4-23。12【病原治疗】见表4-24。1314