急诊科病例讨论.

病例讨论病例介绍患者女，55岁，山东青岛人。主诉：发热半月，加重伴意识模糊1天。现病史：半月前无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，伴寒战、出汗，发热无规律且高热可自行退下，背部牵涉样疼痛，与体位无明显关系，无头痛、头晕，无咯血、憋气，无反酸、烧心，无呕血，无明显腹痛及腹胀，无肛门排气排便停止，在家未予系统治疗。病例介绍1天前患者症状有所加重，出现意识模糊无法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢体活动障碍，遂至我院急诊就诊，行CT检查示肝感染性病变，考虑为“肝脓肿”，给予抗感染、纠正水电解质紊乱、抑酸及营养支持等对症治疗，经上述治疗后患者病情仍危重，为进一步治疗，于6月7日以“感染性休克、肝脓肿”收入急诊ICU。患者自发病来，神志模糊，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便未见明显异常。既往史和个人史平素身体一般，有高血压病2年，未服用药物治疗，控制情况不详，有糖尿病史2年，未系统检测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史，否认房颤史。有手术史，曾于2008年行子宫肌瘤手术，2014年行胆囊切除手术，无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青霉素”过敏史。出生于山东青岛市，无长期外地久居史，无疫区接触史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。25岁结婚，育有1子，孩子及爱人均体健。月经婚育史及家族史月经16岁3-5/25-28天，末次月经50岁，平时月经规则，无痛经史，量中等，无血块，颜色正常，白带正常。父母已故，病因不详，兄弟姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。入院体格检查T：35℃，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮肤黏膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，胸廓对称，右侧胸部可见一长约15cm瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见一长约10cm瘢痕，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC16.39×109/L，N%72%，RBC5.23×1012/L，HGB151g/L，PLT50×109/L，CRP237.13mg/l；电+肾：Glu20.84mmol/L，BUN9.63mmol/L，CREA99.11mmol/L，Na122mmol/L，K2.4mmol/L，Cl86mmol/L；血气分析：Ph7.34，PO2116.1mmHg，PCO223.7mmHg，Na121.2mmol/L，Glu23.8mmol/L，BB36.3mmol/L。尿常规：酮体+，尿潜血+，尿蛋白+，尿糖4+；心肌标志物：MYO185ng/ml。辅助检查肺部CT：1.双肺多发小结节，随访。2.双肺散在片絮影，考虑炎性病变可能大。3.右侧主动脉弓（I型），必要时进一步检查。腹部CT：1.肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度影，结合病史及化验，考虑感染性病变可能大，建议治疗后复查。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示，请结合病史。3.肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石？请结合超声检查综合评价。4.子宫未见显示，请结合病史。入院诊断⑴感染性休克⑵肝脓肿肝功能异常⑶糖尿病（2型）⑷电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症低氯血症⑸高血压病⑹胆囊切除术后⑺子宫肌瘤术后⑻肝内胆管结石？⑼肺炎？诊治经过EICU护理常规，心电血压血氧饱和度监测比阿培南0.3g泵入Q12h+左氧氟沙星100ml静滴qd维持水电解质酸碱平衡给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝营养支持及对症治疗诊治经过6月7日B超引导下肝脓肿穿刺引流。6月8日查PLT24×109/L，输单采血小板1个治疗量。6月10日血培养+药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。6月11日复查上腹部CT：1.肝脓肿穿刺引流术后所见，与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；3.肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石?4.扫描范围内双侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。诊治经过6月14日引流物细菌培养示大肠埃希菌，尿培养结果是念珠菌生长。6月17日复查示:WBC7.58×109/L，Neu5.4×109/L，Neu%71.34%更换替考拉宁为替加环素抗感染。6月22日更换替加环素为头孢米诺抗感染治疗。6月30日复查B超肝脓肿治疗后复查肝内胆管积气，胆囊切除术后肝内胆管结石可能。7月5日复查B超肝脓肿治疗后复查肝内胆管积气，胆囊切除术后。7月7日好转出院。总结肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。由于病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。其中细菌性绝大多数，约80%。引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之临床表现（症状）寒颤和高热：最常见症状。驰张热，38－41℃。肝区疼痛：持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。乏力、食欲不振、恶心和呕吐：全身中毒性反应及消耗的结果。消化道症状。诊断全身或胆道感染病史。典型的临床表现。实验室检查：白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出现转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。诊断影像学检查：X-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。平扫及增强CT。MRI。动脉造影。治疗（手术治疗）对于急性肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应行非手术治疗。治疗原发病灶的同时：大剂量敏感抗生素。全身支持。纠正水与电解质紊乱。B超引导下穿刺抽吸引流脓液。治疗（非手术治疗）肝脓肿切开引流术：较大脓肿，估计有穿破可能。或已穿破引起腹膜炎、脓胸。胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。肝切除术：慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。经验成功：1.早期广谱高强度抗生素，纠正内环境紊乱2.早期积极穿刺引流3.足量营养支持，及时对症处理谢谢！