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性传播感染治疗指南编者按：2004年10月MedicalLetter的专家发布了性传播感染治疗指南，全面详细地介绍了各种性传播感染的治疗方案，相信会为临床医生治疗此类疾病提供指导。———————————————————————————————————————复旦大学附属华山医院皮肤科张臻译唐慧徐金华审校许多感染可以通过性接触传播，本文着重介绍性传播感染（STI）的治疗，但不包括HIV感染、病毒性肝炎和肠道感染。美国疾病控制和预防中心(CDC)公布的指南中有这些疾病的详细治疗建议，新的治疗指南有望不久面世。性伴侣治疗性传播感染的彻底治疗应该包括患者性伴侣的治疗。理想的情况是性伴侣也接受相关的STI检查和化验，但通常很难做到，因此，一些临床医师和医疗机构常在未经检查或问诊的情况下，通过给予患者处方或发给其药物对其性伴侣进行治疗，这就是通常所说的促进性伴侣治疗(EPT)。性伴侣考虑为同一病原且无其他选择时，专家推荐运用EPT。衣原体感染沙眼衣原体引起的无合并症的尿道炎或宫颈炎可应用阿奇霉素1g单剂治疗或四环素7日疗法。服药前少量进食(如饼干)可提高胃肠道对阿奇霉素的耐受性。多西环素(doxycycline)或其他四环素类抗生素的7日疗法，费用较低，但患者依从性较差。氧氟沙星或左氧氟沙星的7日疗法同样有效，但费用较高。对于临床无法鉴别是细菌性泌尿道感染还是衣原体感染时。使用氧氟沙星或左氧氟沙星治疗最为有效。---孕妇多西环素及其他四环素类和氟喹诺酮类药物禁用于孕妇。阿奇霉素对孕妇相对安全，大多数专家认为阿奇霉素是孕妇衣原体感染的首选治疗。阿莫西林对孕妇也是安全的，是一种有效的替代药物。不论是否妊娠，许多患者都不能耐受红霉素引起的胃肠道反应，且依托红霉素(erythromycinestolate)禁用于孕妇。一般而言，孕妇治疗失败较为常见，故建议进行复查。通常，治疗失败的患者可用同类药物再进行治疗。---婴儿宫颈衣原体感染的妇女所生的婴儿有可能患结膜炎和肺炎。用于淋病预防的抗生素眼用制剂，对于防止新生儿眼部衣原体感染无效。有些医生采用全身用红霉素14日疗法治疗新生儿衣原体结膜炎或肺炎，不过有报道称红霉素可引起肥厚性幽门狭窄。一项小规模研究报道显示，短程口服阿奇霉素治疗衣原体性结膜炎有效。淋病单剂口服头孢克肟或肌注头孢曲松对于无合并症的肛门外生殖器或咽部淋球菌感染非常有效，包括对青霉素和四环素耐药的淋病奈瑟球菌引起的感染。虽然临床经验有限，不过口服头孢泊肟(cefpodoxime)也是一种选择。若淋病奈瑟球菌对于环丙沙星、氧氟沙星或左氧氟沙星敏感，运用这些药物单剂治疗效果也很好。但是，临床上氟喹诺酮类耐药菌普遍存在,尤其是在亚太地区(包括夏威夷)，目前在美国西部也正逐渐上升。在全美范围内均有男性同性恋淋球菌感染患者对氟喹诺酮类耐药的报道。对所有淋病患者均应同时进行衣原体感染治疗(除非诊断性试验可排除衣原体感染)，通常可用阿奇霉素单剂疗法或多西环素7日疗法。对成人的淋菌性眼炎、菌血症、关节炎或脑膜炎和所有儿童的淋球菌感染，最好使用剂量适当的第三代头孢菌素(如头孢曲松)肠外给药。---孕妇大观霉素可用于对β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，但对淋菌性咽炎效果不确定，上述患者也可用庆大霉素治疗。非淋菌非衣原体性尿道炎和宫颈炎男性非淋茵性尿道炎(NGU)的致病菌通常不是衣原体，可能是解脲支原体、生殖道支原体或其它未知的病原体，这类病原体感染通常可用阿奇霉素或多西环素治疗。对阿奇霉素或多西环素治疗无效的NGU，可用红霉素或氧氟沙星治疗，有些病例可进行抗滴虫病治疗。粘液脓性宫颈炎(MPC)在女性相应部位的表现与男性NGU患者相同。粘液脓性宫颈炎通常可用阿奇霉素或多西环素治疗，在淋病高发地区也可给予经验性的抗淋球菌治疗。除了衣原体感染的孕妇或治疗依从性较差的患者，一般不推荐治疗后3～4周进行早期随访。建议对所有淋病患者、女性衣原体感染患者在治疗后2～6个月进行晚期随访以检测是否存在持续感染或再感染，并尽可能对男性衣原体感染患者也进行这种晚期随访。附睾炎35岁以下男性的急性附睾炎，通常由沙眼衣原体引起，偶尔可由淋病奈瑟球菌引起，而老年男性或曾接受过尿道器械操作的患者，其附睾炎往往由肠道革兰阴性茵或假单胞菌引起，革兰阴性菌也是引起肛交男性尿道炎或附睾炎的致病菌之一。当致病菌未明确时，可用氧氟沙星或左氧氟沙星治疗附睾炎，直至微生物学培养获得明确结果。盆腔炎症性疾病（PID）2／3的急性盆腔炎症性疾病由沙眼衣原体或淋病奈瑟球菌引起，有时致病菌也包括人型支原体、各种兼性和厌氧菌。所选治疗药物应能有效治疗所有这些病原体。注射用药可使用头孢替坦(cefotetan)或头孢西丁(cefoxitin)再加多西环素，也可使用克林霉紊(cI．ndamycin)加氨基糖苷类抗生素。临床症状改善后可停止静脉用药而改用多西环素完成整个14天的疗程。口服治疗推荐使用氧氟沙星或左氧氟沙星，也可再加用甲硝唑；或肌注头孢曲松后加用多西环素。滴虫病口服甲硝唑是治疗滴虫病的首选。最近FDA批准使用替硝唑(tinidazole)治疗滴虫病。替硝唑是一种类似于甲硝唑的硝基咪唑类药物，对滴虫病疗效与甲硝唑相同，但耐受性更好。阴道用甲硝唑一般无效。为防止再感染性伴侣应同时接受治疗。若治疗失败可对患者及性伴侣进行再治疗，可重复使用单个剂量，也可使用更长疗程的治疗。对甲硝唑耐药的阴道毛滴虫，可用甲硝唑一日2～4g治疗7～14天。口服替硝唑(一日4次，每次O．5g)联合阴道用药(一日2次，每次0．5g)治疗14天，或口服替硝唑一日3次，每次O．5g治疗7天，同样有效。目前尚无替硝唑的阴道用制剂销售，但可以调制。---孕妇孕期滴虫病可以影响妊娠，造成不良后果。目前认为，甲硝唑对妊娠各阶段的女性都是安全的，可用于治疗有症状的妊娠期滴虫病。不过，有安慰剂对照临床研究显示，无论有无症状，滴虫病孕妇使用甲硝唑治疗，胎儿早产比率增高。阴道感染磺胺霜剂、其他广谱抗菌阴道制剂和目前各种乳酸菌制剂对阴道感染的治疗和预防均无确切疗效。阴道冲洗对预防或治疗阴道感染也无效，而且可能导致上生殖道感染，应禁止。---细菌性阴道病性传播在细菌性阴道病中的作用还不清楚。细菌性阴道病患者阴道内正常的产H2O2的乳杆菌被过度生长的阴道加德纳菌、人型支原体、动弯杆菌和各种厌氧菌所代替。口服甲硝唑7天治疗细菌性阴道病通常有效，单剂有类似的短期疗效，但复发率高，通常同一方案重复治疗有效。甲硝唑阴道用药，或者克林霉素口服或阴道用药也有效。不过任何一种治疗方案的复发都很常见，同时性伴侣接受治疗并不能降低复发率。孕妇细菌性阴道病与早产或分娩合并症有关，有症状的细菌性阴道病孕妇应接受治疗。对照研究发现，给予无症状的细菌性阴道病孕妇口服甲硝唑，并不一定能减少妊娠不良后果的发生率，克林霉素阴道栓亦不能降低早产的发生率。细菌性阴道病可增加盆腔炎症性疾病的发生率。念珠菌性外阴阴道炎念珠茵性外阴阴道炎本身并不通过性行为传播，但患有性传播感染的妇女常合并有念珠茵性外阴阴道炎。本病治疗方案很多，1、3或7日阴道内用布康唑(butoconazoIe)、克霉唑(clutrimazole)、咪康唑(miconazoIe)、特康唑(terconazoIe)或噻康唑(tioconazoIe)治疗无合并症的念珠菌性阴道炎均有效。氟康唑(fluconazole)0.15g单剂口服与克霉唑或咪康唑栓剂7日疗法疗效相同，且更易被患者接受，不过可引起胃肠道症状。严重病例可在第一次服药72小时后再口服1次氟康唑。所有治疗方案的复发都很常见，对于大多数经多次培养证实复发的妇女，可应用氟康唑口服每周1次0．15g进行预防性治疗，疗程6个月。有时念珠菌性外阴阴道炎由耐唑类药物的光滑念珠菌引起，一项研究曾用含有0.6g硼酸的明胶胶囊阴道栓剂或局部外用氟胞嘧啶霜剂治疗14天，取得成功。但这种病例发生率是否增多还不清楚。梅毒青霉素G仍然是治疗各期梅毒的首选。病程一年内的初期、二期或潜伏期梅毒治疗可肌注长效苄星青霉素只要依从性好，多西环素通常也有效。除神经梅毒外，肌注苄星青霉素G治疗晚期梅毒(病程大于1年)需更长疗程。小规模研究证实，单剂口服阿奇霉素(29)有望成为早期梅毒的治疗方法，但在某些患者，特别是男性同性恋患者，已见有治疗失败的报道，在这些患者中耐阿奇霉素的梅毒螺旋体较普遍，且有上升趋势，因此在大规模研究结果加以证实之前，应慎用阿奇霉素治疗梅毒。神经梅毒对有症状的神经梅毒，包括眼部和耳部感染，需静脉注射大剂量的水剂青霉素G或肌注普鲁卡因青霉素G，同时服用丙磺舒(probenecid)。梅毒和HlV大多数临床医师采用标准剂量的青霉素治疗合并HIV感染且脑脊液正常的梅毒患者。但有些患者可能需要更大剂量或更长疗程。同时，即使大剂量静脉用药，合并HlV感染的神经梅毒患者，治疗失败率仍高达25％以上。对于常见的亚临床或无症状的各期神经梅毒患者，非梅毒螺旋体血清试验滴度≥1：32，以及合并HIV感染且CD4+淋巴细胞≤350／mm3的患者，是否应接受与有症状神经梅毒患者相同的大剂量青霉素治疗，目前尚存在争议。使用头孢曲松10日疗法治疗HIV感染者的神经梅毒与静脉用青霉素同样有效，但尚无研究证实头孢曲松对于实质性(parynchymal)或晚期神经梅毒的疗效。---妊娠期梅毒妊娠期梅毒可根据病期采用不同剂量的青霉素治疗。对于青霉素过敏的孕妇，美国公共健康服务部门推荐应住院进行脱敏，然后接受青霉素治疗。如果没有临床表现或血清学证据证明无新的或持续性梅毒感染，之后的妊娠期一般不需进行再治疗。---先天梅毒无梅毒临床表现而血清学阳性的新生儿，可能是由于接受了母体的抗体或产前感染。如果没有明确的证据表明其母亲在妊娠期已接受充分的治疗，专家建议应及时对这些患儿进行治疗，而不应观察3—6个月看抗体滴度是否下降再治疗。软下疳软下疳由杜氏嗜血菌引起，在美国患病率很低，阿奇霉素或头孢曲松单剂治疗通常都有效，但对合并HIV感染者可能效果不佳。阴虱和疥疮阴虱除可发生于外阴部位，也可发生于睫毛、背部、腋窝和腿部的毛发上。阴虱和疥疮都可通过性行为传播。阴虱可用1％扑灭司林(permethrin)，疥疮可用5％扑灭司林局部治疗。单剂口服伊维菌素(jvermectjn)200mg／kg也可有效治疗阴虱，治疗持续性的疥疮感染可口服伊维菌素一日1次，连续3日。结痂性疥疮是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)或其他免疫缺陷病患者常见的严重合并症，应同时使用扑灭司林和伊维菌素治疗。外生殖器疣和人乳头瘤病毒(HPV)感染外生殖器疣通常由HPV-6或11引起，而其他型别的HPV(16，18等)可导致宫颈、肛门和外生殖器皮肤的发育异常和新生物。目前尚无任何形式的特异性治疗可以清除病毒或减少宫颈发育异常和恶变的危险性，也没有一种单一的治疗方法对消除各种疣体或预防复发有效。三氯醋酸(1r．chIoroaceticacid)、鬼臼树脂(podophy⋯n)和冷冻治疗(使用液氮或冷冻器)仍是当前治疗外生殖器疣应用最广泛的手段，但有效率只有60％～70％，而且其中20％一30％仍要复发。5％咪喹莫特(imiquimod)霜剂(一种免疫调节剂)和0-5％普达非洛(podof¨ox)溶液或凝胶虽然不能提高治疗的有效率，但应用方便，可由患者在家中自行涂药。对无发育异常或新生物存在的亚临床性HPV感染尚不推荐进行治疗。大多数年轻女性的HPV感染病程很短，损害经常会自然消退，提示对于这些感染及与此有关的宫颈部低度发育异常，应采取保守治疗。目前预防HPV感染的疫苗正在研制中，前景良好。---孕妇咪喹莫特、普达非洛和鬼臼树脂禁用于孕妇。对于孕妇，可选用外用三氯醋酸、冷冻治疗、电干燥法和电烙术，也可由有经验的临床医生施行手术剪除或激光治疗，这2种方法的效果及耐受性都不错。生殖器疱疹对于生殖器单纯疱疹感染的初次发作，口服阿昔洛韦(acycIoVir)、泛昔洛韦(famcicIovir)或伐昔洛韦(vaIacycIovlr)7—10曰可以缩短疼痛持续时间、减少病毒排放和减轻