恶性心律失常的识别.

恶性心律失常的识别及电复律的临床应用桂林市中西医结合医院重症科正常心电图简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支恶性心律失常的概念发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。恶性心律失常的临床类型1、恶性室性早搏2、阵发性室性心动过速3、扭转型室性心动过速4、心室扑动、心室颤动5、完全性房室传导阻滞6、病态窦房结综合征恶性心律失常的病因和诱因1、器质性心脏病2、急性心肌梗死3、严重心力衰竭4、急性心肌炎5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾6、抗心律失常药物7、心肺复苏后综合症8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS恶性室性早搏对病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级：0级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（1次/分或30次/小时）;二级：频发室性早搏（1次/分或30次/小时）;三级：多源性室性早搏;四级：A、2个连发室性早搏;B、3个或以上连发室性早搏;五级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。室性早搏二联律连发三个室性早搏室性早搏三联律室性早搏四联律室性早搏的RonT现象“RonT”是一个心电图术语，表示室性早搏的QRS波群起始部出现于上一个搏动的T波上；该现象经常会导致室速和室颤等致死性心律失常，故长期以来被认为是一种危险信号，急性心肌梗塞出现“RonT”现象，更成为紧急治疗的指征；而多项研究证实，即使无器质性心脏病者出现“RonT”现象，也会大幅增加出现致死性心律失常的危险性。多源性室性早搏多源性室早是室早的其中一种类型，是指心室的异位起搏点有多个，分别可以发出提前激动，导致心电图上室早的QRS波波形各异。室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'0.204.代偿期多呈完全性。室性心动过速非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）单形性和多形性室性心动过速阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动诊断要点各导联无P波，QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分心室颤动心室颤动心室停顿室性逸搏心电-机械分离心电机械分离是指心脏有电活动而无有效的机械(泵)作用。常为临终的表现，亦为猝死的一种形式。大体上说，有电—机械分离存在，就意味着心脏及大血管在解剖学方面发生了急剧的变化。在心电图上仍能显示有规律的代表心肌除极和复极过程，但心脏却无有效的收缩，即未完成足够的机械功。—结果也被称为“泵能力的衰竭”。所以临床上一旦出现电—机械分离者，预后极差，几乎是终末性结局。心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心室停搏电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，文氏现象)二度II型房室传导阻滞(MorbizII型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)一度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(5:4下传)二度I型房室传导阻滞(3:2下传)莫氏II传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。二度II型房室传导阻滞(MorbizII型）P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差莫氏II型阻滞高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生高度房室阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm三度房室传导阻滞严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系电复律与电除颤非同步型除颤在除颤时与患者自身的R波不同步,可用于心室颤动或扑动。同步型电复律：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。基本原理呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或室性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。基本原理在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心心律转复位为窦性。谢谢！